1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 72 года
Дата поступления: 2014-01-03
Жалобы при поступлении: при поступлении на давящие боли в области средней трети грудины в покое, слабость.
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
В анамнезе ревматоидный артрит, активная фаза, принимает ежедневно преднизолон 1и ½ таб (7,5 мг) и метотексат 2,5 мг 1 раз в неделю по 2 таб утром и 2 таб вечером. Повышение АД в течение 10 лет до 180 и 100 мм рт ст. Принимает энап, аспирин. В течение 3 месяцев при нагрузках появляются загрудинные боли, 03.01.2014г появились интенсивные боли в грудной клетке в покое, без иррадиации, сопровождающиеся обильным потоотделением, чувством удушья. Вызвала СМП, доставлена в СОККД с диагнозом ОКС с подъемом ST. На этапе СМП введено морфин, гепарин, изокет, аспирин.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Не работает Пенсионерка
5. Общий статус
Состояние: тяжелое
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Лимфатическая система: б/о
Пульс: 98 уд. в мин.
АД: 105/60 мм. рт. ст.
Тоны сердца: приглушены
ЧД: 20 в мин.
Органы дыхания: дыхание везикулярное
Язык: влажный, не обложен
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитонеальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: ЭКГ
синусовый ритм, ЧСС 65 в мин, подъем сегмента ST на 2 мм в V1-V4, QS в V1-V4.
Название исследования: Лабораторные данные
тропонин- 1,22 (0.00-0.50) нг/мл.05.01.14г. 12:27
Общий анализ крови: Hb-141 г/л, Эр-5,2 х1012л, гематокрит-0,43. СОЭ - 13 мм/ч. Le - 4,0 х109л, с/я- 62 % , л - 28% , м- 9%. Тr – 237 х 109 л. Глюкоза 5,3 ммоль/л.
Общий анализ мочи: реакция р.н. 5,0, удельный вес 1020, белок- отрицательный, сахар –отрицательный, Lе ед. в п.зр., эпителий плоский ед. в п. зр., эритроциты отрицат.
Биохимический анализ крови: Билирубин-19,6 мкмоль/л, пр. -3,2 мкмоль/л, холестерин -252,42 мг/%, триглицериды- 246,16 мг/%, ЛПВП 44,38 мг%, ЛПНП- 178,72 мг%, КА- 4,69, общий белок- 72,0 г/л, мочевина- 6,06 ммоль/л, креатинин- 94,3 мк.моль/л, ALT – 26,2 U/1, AST- 79,5 U/1, К- 4,88 мм/л,
Гемостазиограмма: МНО:1,02, ПТИ-96 % Группа крови: В(III), Rh (+). Кровь на МР+ИФА: отриц.
Название исследования: ЭхоКГ
Акинезия со слабопарадоксальным движением верхушки, МЖП, на всем протяжении, апикального и медиального сегментов передней стенки, апкиально-латерального сегмента. Перикардиальная щель не расширена. Расчетное давление в ПЖ 78 мм рт ст. Заключение: Нарушение сократительной способности миокарда. Аневризма верхушки. Недостаточность АВ клапанов 2-3 ст. Атеросклероз аорты с дегенеративными изменениями аортального клапана. Расчетное давление в ПЖ 78 мм рт ст. Кардиосклероз.
Название исследования: Коронарография
Тип кровоснабжения сердца – правый. Выраженный кальциноз стенок артерий. Ствол левой коронарной артерии: с неровными контурами. Передняя нисходящая артерия (ПНА): окклюзия от устья, дистальные отделы фрагментарно заполняются через интракоронарные коллатерали. Огибающая артерия (ОА): с неровными контурами, асимметричный осложненный стеноз 75% в средней трети 1-го сегмента, окклюзия в средней трети 3-го сегмента, диаметр дистальных отделов ОА около 2-2,5 мм, заполняются через межкоронарные коллатерали. Асимметричный стеноз 75% в проксимальной трети крупной 1 ВТК. Асимметричный стеноз 90% в проксимальной трети крупной 2 ВТК. Правая коронарная артерия (ПКА): с неровными контурами, осложненный критический стеноз 99% в дистальной трети 1-го сегмента, окклюзия в дистальной трети 2-го сегмента, дистальные отделы заполняются фрагментарно через интра - и межкоронарные коллатерали. Вмешательство прошло без непосредственных осложнений
7. Предварительный диагноз
ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST. Killip I. H2А. NYHA IV. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV. Ревматоидный артрит, II ст активности. риск по шкале GRACE высокий
8. Лечебно-диагностические мероприятия
гепарин в/в со скоростью 1000 ЕД в час, коронал 5мг, эналаприл 10 мг по 1 таб утром и вечером, ацетилсалициловая килота 100 мг вечером, клопидогрел 75 в обед, амлодипин 5 мг вечером, торасемид 10 мг утром, в/в гепарин 1000 ЕД в час, клексан 0,8 мг утром и вечером, диувер 10 мг утром, верошпирон 25 мг утром и в обед, гипотиазид 12,5 мг, аторвастатин 20 мг вечером, эналаприл 5 мг по 1 таб утром и вечером.
9. Заключительный диагноз
ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q передний распространенный от 03.01.2014г. Коронарография 03.01.2014г. Killip II. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, нормотахисистолия. Пароксизмы фибрилляции предсердий от 07.01.2014г, от 08.01.2014г, купированы. Аневризма ЛЖ. Недостаточность МК 2-3 ст. Легочная гипертензия. Н IIА. NYHA IV. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Дислипидемия. Варикозная болезнь нижних конечностей. Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, II ст активности, эрозивный, с системными проявлениями.
10. Исход
При поступлении проведено экстренная КГ 03.01.2014г, выявлено поражение ПНА 100%, ОА 100%, ПКА 99%. От выполнения срочного АКШ в данную госпитализацию больная отказалась. Записана на 21.02.2014г в 33 каб СОККД на плановое АКШ (по желанию пациентки). Выписывается домой с улучшением 20.01.2014г, даны рекомендации.
Тема: Инфаркт миокарда с зубцом Q передний распространенный (Прочитано 678 раз)
Сентября 15, 2024, 06:31:30 am
