Вторичная артериальная гипертензия

[Смирнова44]

Мужчина 64 лет, который обратился ко мне с жалобами на повышение Ад и сердцебиение. История запутанная т.к. у него много сопутствующих заболеваний и определить, какое именно из них влияет на давление достаточно сложно: образование надпочечника, кисты и камни почек, подагра, ХПН, также гиперплазия предстательной железы, анемия. Перечислю проведенные исследования, которые приводят меня к мысли, что причина его гипертонии-эндокринная. Хотелось бы услышать ваше мнение по такой версии.
Жалобы: на приступообразное повышение АД в вечернее время, сопровождающееся сердцебиением. С 2011 года принимает три (и больше) гипотензивных препаратов, один из которых является диуретиком. Несмотря на увеличение дозы и числа гипотензивных препаратов, давление продолжало приступообразное повышаться, т.е. АГ приобрела характер резистентной.
В 2011 году на УЗИ выявлена киста почки. При последующих узи- увеличение числа кист, в настоящее время 2 кисты справа и 2 слева. Таким образом, резистентной ГБ была еще при одной кисте ( 18 мм в d).
Выполнено УЗ- дуплексное исследование почечных артерий(26.03.14): визуализация устья ПА затруднена, кровоток изменен на уровне ствола. Артерии проходимы, кровоток симметричный с признаками небольшого повышения периферического сосудистого сопротивления, с обеих сторон отмечается сниженный внутрипочечный кровоток, больше слева. Прямых признаков значимого стенозирования ПА нет.
УЗИ почек 24.02.2015: В верхнем полюсе правой почки киста размером 31*29 мм, в паренхима нижнего полюса киста 12*8,3 мм. В средней трети левой почки киста размером 27*22 мм. В верхнем полюсе левой почки в проекции левого надпочечника визуализировано округлой формы образование с ровными четкими контурами неоднородность внутренней структурой, средней эхогенности, при ЦДК локусов повышенного кровотока не лоцированно, размером 55*51 мм- очаговое образование.
Результаты исследования от 5.10.15: кортизола 426 нмоль/л ( норма 150,0-660,0),
альдостерона 689 пг/мл, норма вертикальное значение 25, 2-392; горизонтальное положение 17,6-230,2.
9.11.15-24.11.15 Стационарное лечение в отделении хирургии онкодиспансера. Диагноз: Доброкачественное новообразование левого надпочечника. Хирургическое лечение.
Со слов пациента, сразу после операции очень похудел, утверждает, что похудел на 20 кг сразу после операции. Также отмечал выраженную слабость. Это подтверждается записями в карте об имеющемся до операции ожирении. В настоящее время телосложение нормостеническое.
25.03.16 исследование уровня кортизола- 433 нмоль/л. Норма (150,0-660,0).
МРТ забрюшинного пространства от 28.11.16: МР-картина множественных простых кист обеих почек (по Bosniak l), MР-картина узловой гиперплазии левого надпочечника. (11 мм на 10 мм на 8 мм).
Сдал анализы в марте -апреле 2017:
1.) Кортизол 300,6 пмоль/л (норма 150,0-660,0);
2.) Альдостерон 622 пг/мл (норма вертикальное положение 25,2-392; горизонтальное положение 17,6-230,2);
3.) Метанефрины, суточная экскреция с мочой: Метанефрин 16,4 мкг/сут. (Норма менее 320.0); норметанефрин 78 мкг/сут (Норма менее 390);
4.) Ренин плазмы 0, 7 мкМЕд/мл (Норма вертикальное положение 4,4-46,1;горизонтальное положение 2,8-39,9);
5.) Кальций ионизированный 1,13 ммоль/л ( норма 1,03-1,23), калий 3,4 ммоль/л (3,5-5,1 ммоль/л), натрий 148 ммоль/л (136-145 ммоль/л), хлор 103 ммоль/л (101-110ммоль/л).
6.) ТТГ 1,02 мкМЕ/мл (Норма 0,23-3,4); Т4 свободный 12,9 пмоль/л ( Норма 10,0-23,2 ), Т3 1,83 нмоль/л (Норма 1,0-2,8).
7.) Биохимический анализ крови: глюкоза 5,4 ммоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, билирубин общий 13,0 мкмоль/л, АСТ 17 МЕ, АЛТ 12 МЕ, креатинин 210,0 мкмоль/л, мочевая кислота 530, 0 мкмоль/л;
8.) ОАМ- б/о;
9.) ОАК гемоглобин 108 г/л, СОЭ 43 мм/ч, в остальном-б/о.
10) АКТГ 133 по/мл (норма менее 46-недостаточность надпочечников после оперативного лечения?

[druzzyaka]

Какое может быть мнение при отсутствии подробных жалоб, анамнеза, исследования АД, графика АД и даже самих цифр АД и ЧСС. Куча цифр и никакой логики. Эпизодическая ситуационная артериальная гипертензия с тахикардией ( после операции в онкодиспансере, с неизвестными цифрами артериального давления и пульса) не может быть резистентной ГБ.

[minzdrav]

Вы приводите массу биохимических и гормональных обследований, оценить которые под силу только высококвалифицированному эндокринологу, который, к тому же, привык пользоваться очень богатой лабораторией. Всё это очень хорошо и ценно. Но жизнь показывает, что большинство случаев артериальной гипертензии связаны с какими-то нервными, психическим стрессами. А вот о внутреннем душевном мире пациента у Вас нет ни слова... Эта сторона клинической картины не менее важна. Даже если самый авторитетный эндокринолог объявит причиной какое-то конкретное эндокринное нарушение, мне всё равно будет непонятно, почему у пациента давление повышается только вечером? Нет, во всяком случае, я не знаю, какой гормон секретируется именно вечером... А вот суточные колебания настроения - вещь нередкая. Итак, опишите Вашего больного ЧЕЛОВЕКА!

[Смирнова44]

Хорошо, постараюсь это сделать. Мужчине 64 года, выглядит он младше лет на 10. Спокойный уравновешенный, достаточно флегматично рассказывает о том, что его давление поднималось вчера ( например) до 200\100.В то же время, нельзя сказать, что он безразличен к своему здоровью: 3 Тома амбулаторной карточки за последние 6 лет, где подробно описывается, куда он только не обращался и то ему только не делали и он все добросовестно исполнял. Лично я его загоняла обследованиями, которые сейчас нужно было сделать, все четко делал. Семейная жизнь тоже в порядке: счастливо женат, двое взрослых детей, у тех тоже все хорошо. Родственники говорят, что раньше он часто шутил, был душой компании, а сейчас замучен.

[Пионерова]

А какое лечение уже Получает ваш пациент? Какая степень АГ? И присоединяюсь к вопросу невролога: График АД? Мужчина консультирован нефрологом? Если Да: какое заключение и рекомендации? (креатинин-то повышен в 2 раза).

[белый_халат]

Масса вопросов: какое АД после операции? Глюкоза? Как выглядит пациент? Что всё-таки удалили ( написанное Вами - доброкачественная опухоль, увы, информации не несёт), брались ли гормональные анализы на отмене гипотензивных и какие принимает? А вообще лучше покажите его эндокринологу очно.

[Смирнова44]

"Доброкачественное образование"-цитата из выписки ( приложу выписку). Гормоны брались на четырех дневной отмене препаратов. Принимает в настоящее время: коринфар 20 мг 1 Т. Утро, доксазозин 4 мг 1 Т 2 р/д, сотагексал 40 мг 2 р/д, кардикет-при 20 мг по 1 Т. Утром и вечером.Да, согласна, нужно отправлять.

[Foip]

Как я понял, проведен скрининг на вторичные АГ. И он положителен по первичному гиперальдостеронизму. Но на то он и скрининг, что за ним следует подтверждающий тест, иначе смысла в этих простынях анализов нет. Ждем результатов)

[Sawula]

Напишите цифры АД средние и на какой антигипертензивной терапии в настоящее время.
Неонятны показания к оперативному лечению (УЗИ + анализ на кортизол крови и альдостерон без всего остального, и это в 2015 году! Когда уже везде, где можно написано и переписано, что и как сдавать и какая топическая диагностика должна проводиться). Epic fale, если в оставшемся надпочечнике была бы реальная гормонпродуцирующая аденом или же , если в реале, это первичный гиперальдо с диффузной гиперплазией или второе название идиопатический гиперальдо, требующий консервативной терапии.
Это конечно эмоции.
По факту есть низкорениновый гиперальдо (думаю, преаналитический этап исследования гормонов не был соблюден, но допустим , что все же ПГА стоит под вопросом.
Необходимо проводить пробу (какую-либо из доступных) с коррекцией антигипертензивной терапии до пробы. А что за диуретик у пациента кстати, не петлевой ли? Если в Вашей клинике нет опыта проведения и интерпретации пробы , то лучше направить пациента в специализированный центр.
Все же надпочечник у него последний.

[Смирнова44]

Принимал с 2011 года всё группы гипотензивных препаратов, в том числе диуретики. И петлевые-тригрим и тиазидные, но затем они были отменены, Т.к. у них есть побочное действие в виде повышения мочевой кислоты, а он страдает подагрой. Для примера, одна из схем, которые он принимал осенью 2016 года: эбрантил 30 мг 1 р/д, рениприл 10 мг 2 р/д, кордипин 10 мг 2 р/ д, доксазозин 2 мг вечером, гипотиазид 25 мг утром, кардикет-при нагрузке. Анализы: альдостерон, кортизол , мочу на эпинефрины он сдавал в инвитро, там ему подробно объяснили подготовку перед сдачей анализов, он отменял препараты, которые могли повлиять на анализ на несколько дней и сдал все, как ему объяснили.
Скажите, пожалуйста, считаете ли вы, что тут можно заподозрить ПГА? Дело в том, что у нас в городе один эндокринолог, он не считает, что тут имеется эндокринное заболевание. Эндокринолог, к которому я отправляла все эти же анализы в еще более подробной форме ( кроме актг-сдал после) написал, что тут имеется место феохромоцитома. ( (Прилагаю скриншот). Меня интересует такой вопрос: что все же тут за образование( я предполагаю, что это болезнь Кона, гиперальдостеронизм); если действительно можно предположить, что есть гормон-продуцирующее образование ( может и феохромоцитома, как мне сказали), то можно ли человеку помочь, чтобы он не страдал от ежедневных гипертонических кризов? Медикаментозных блокаторов альдостерона я не нашла, да и я участковый терапевт, имею ли я право такое назначать.
Если можно заподозрить, то я уже буду думать, как его направить к эндокринологу в другой регион ( в нашем областном центре он лежал в отделении вторичных гипертоний, там даже гормоны не проверяли), где найти специалиста в этом вопросе.

[Sawula]

Почему же Вы нам не все рассказываете, как консультанту, который написал заключение?
В Вами перечисленных предоперационных анализах нет данных о метилированных катехоламинах.
Размер по УЗИ удаленной "аденомы" большой, но более ничего сказать нельзя. И большие размеры характерны более для ФЕО или злокачественным образованиям, нежели для других образований. Но обязательно КТ с контрастированием для топической диагностики и оценке плотности. Ответьте на вопросы Татьяны Федоровны.
Дело в том, что причиной первичного гиперальдо может быть не только синдром Конна.
По факту полученных анализов (три дня отмены - это ничто, коррекция терапии на препараты с минимальным влиянием на показатели проводится за 2 недели) мы имеем низкорениновый гиперальдостеронизм с высоким альдостерон/рениновым соотношением, что требует проведения пробы в специализированном учреждении.
Отправьте пациента туда.

[Смирнова44]

Я вырезала из документа, который отправляла специалисту, ту информацию, которую посчитала неинформативной, чтобы хоть у кого-то хватило терпения дочитать до конца то, что важно : описание динамик УЗИ, где описывается постепенное увеличение числа кист, рекомендации из выписки отделения вторичных гипертоний, консультации специалистов(привожу заключения специалистов в хронологическом порядке).
Перед операцией он сдавал только альдостерон и кортизол( по направлению кардиолога), после-кортизол и электролиты ( в нашей поликлинике; в онкодиспансере, где его оперировали, гормоны не исследовались).
Выписка из отделения вторичных гипертоний, лечение С 20.03.2014 по 02.04.14. В выписке указано, что РЧА почечных артерий не может быть проведена из-за сопутствующих заболеваний, в т.ч, высокого креатинина, но по достижении нормализации показателей крови, мочи, нестабильности АД возможна госпитализация для проведения РЧА почечных артерий. Данных об исследовании гормонов в выписке нет. Выполнено УЗ- дуплексное исследование почечных артерий(26.03.14)- описание выше, ( значимого стенозирования почечных артерий нет), Т.е. вторичную гипертонию, связанную со стенозированием почечных артерий можно отсеять).
СМАД, заключение: (сокращенно) В дневные часы повышено САД-157/78. Повышена вариабельность САД. В ночные часы среднее значение АД 156/78 мм рт ст -повышено. Обращает на себя внимание стойкое повышение АД в вечернее время с 19 до 21 часов без связи с физической нагрузкой. Нарушение суточного индекса САД.
5.10.15 консультирован кардиологом. Рекомендована консультация уролога для решения вопроса о возможности проведении коронарографии (пациент жаловался на жар в груди,на ЭКГ неспецифические изменения: сглаженность зубца Т в I, II, III,AVF,AVL,V5,V6.). Также даны рекомендации исключить феохромоцитому. Список анализов, необходимых для исключения не перечислен,но далее прикреплены результаты исследования кортизола 426 нмоль/л ( норма 150,0-660,0),
альдостерона 689 пг/мл, норма вертикальное значение 25, 2-392; горизонтальное положение 17,6-230,2.
5.10.15 консультация уролога, пациент направлен к онкологу.
9.11.15-24.11.15 Стационарное лечение в отделении хирургии онкодиспансера. Диагноз: Доброкачественное новообразование левого надпочечника. Хирургическое лечение 12.11.15.
Со слов пациента, сразу после операции очень похудел, утверждает, что похудел на 20 кг сразу после операции. Также отмечал выраженную слабость. Это подтверждается записями в карте об имеющемся до операции ожирении. В настоящее время телосложение нормостеническое.
Консультирован эндокринологом после операции (до операции к эндокринологу не направлялся) 25.12.15 Диагноз: состояние после адреналэктомии. Рекомендовано: исследование уровня электролитов, контроль АД, уровня кортизола. К явке прикреплен бланк анализов, где отмечены галочками те показатели, которые необходимо определить: K, Na, Ca, P. Показатели K, Na,Ca не определены, вероятнее всего, из-за отсутствия реактивов. Фосфор 1,67 ммоль/л.
Также взят ОАК: гемоглобин 84 г/л, эритроциты 2,89*10 в 9 ст./л, СОЭ 44 мм/ч, тромбоциты 488 тыс, в остальном без патологии.
Следующая консультация эндокринолога, от 13.01.16. Диагноз: Состояние после резекции левого надпочечника. На момент осмотра данных за надпочечниковую недостаточность нет. Состояние пациента обусловлено ХПН, анемией смешанного генеза. Наблюдение в динамике: Hb г/л 2 месяца, электролиты, кортизол. Наблюдение участкового терапевта.
Возможно были произведены исследования этих и других гормонов, но данных о полученных результатах или необходимости их определения нет.
На протяжении последующих явок к участковому терапевту, кардиологу жалобы на выраженную слабость, прогрессирующую потерю массы тела. Вес 67 кг. Начиная с февраля 2016 года возобновились жалобы на нестабильность АД, которая продолжается до сих пор. Больному рекомендовано обследование на предмет онкопатологии: онкомаркеры, колоноскопия.
Консультация эндокринолога 23.03.17: Состояние после адреналэктомии слева.Рекомендовано: УЗИ надпочечников, кортизол; электролиты- нет реактивов; ОАК,ОАМ, Б/х крови.
25.03.16 исследование уровня кортизола- 433 нмоль/л. Норма (150,0-660,0)
УЗИ надпочечников 29.03.16: эхопатологии не выявлено.
Консультация эндокринолога 29.03.16. рекомендовано: наблюдение в динамике.
Исследование от 31.03.16 ( по рекомендациям гематолога в связи с анемией): ферритин 662 мкг/л ( норма 20-250 мкг/л), витамин B12 1429 по/мл ( норма 187-883), фолиевая кислота 56,6 НГ/мл ( норма 3,1-20,5), эритропоэтин 33,7 мЕд/мл ( норма 4,3-29,0).
В последующей явке к гематологу выставлен диагноз: вторичная анемия на фоне ревматологической патологии, тяжелой степени тяжести. (Ревматологической патология, т.е. подагра. Хотя ему ставили ревматоидный артрит 1 плюсне-фалангового пальца без проведения сероогических исследований, подтверждающих РА и стабильно высокие цифры мочевой кислоты, он принимал метотрексат (!) по поводу так называемого ревматоидный артрита, сейчас отменил его самостоятельно).
Прошу прощения за то, что с этими данными все еще больше становится запутанным. Три Тома карточки, можно сказать, Война и мир. Спасибо большое за рекомендации, я почитала и поняла, что вполне может быть ложное повышение альдостерона и без диагностических тестов не разобраться. Буду искать для начала эндокринолога, к которому можно направить с этими вопросами.

[lec]

По описанию, вполне похоже на первичный гиперальдестеронизм с характерным профилем изменений по ионам (много натрия, мало калия, почти без изменения кальций и хлор), вторичным высоким давлением (из-за сбережения натрия и, как следствие, увеличения объема циркулирующей крови), компенсаторным снижением ренина. Учитывая возраст пациента (64 года) и выявленный поликистоз почек, логично предположил бы ADPKD (Autosomal dominant polycystic kidney disease). Вполне соответствует характерному клиническому проявлению - появляется уже в "зрелом возрасте" (в отличие от рецессивного варианта). Тогда и анемия (Hb 106) выглядит вполне логично - дефицит эритропоэтина.

[Mr.Arm]

Действительно,а если не брать в расчет все многочисленные лабораторные данные,а в другую сторону покопать:что,если это вегетососудистая дистония по гипертоническому типу?как минимум,сопровождается повышением АД,и учащением ЧСС,а там еще паническое состояние,страх смерти,и тд..конкретней с жалобами,анамнезом.мало ли,когда,и как его организм испытал стресс.думаю,что нужно и в эту сторону копнуть,ибо проблема актуальна даже у молодых.

[Фечина]

Забавное сочетание подозрения на первичный гиперальдостеронизм и первичную недостаточность надпочечников! Вопросы (наверное повторюсь, коллеги их уже задали): 1. На фоне какой терапии пациент сдавал анализы на гормоны (мы знаем, что альдостерон и ренин крайне "капризны" в этом отношении).
2. Что удалили (гистология).
3 Какое АД?
4. Цвет кожи и слизистых?

[xelvan]

--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите