1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 22 года
Дата поступления: 2016-08-01
Жалобы при поступлении: повышение АД до 150 и 80 мм рт ст, головная боль, перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения, насморк
2. Анамнез заболевания
Впервые отметила головную боль, перебои в работе сердца и эпизоды сердцебиения две недели назад, через месяц после перенесенного ОРВИ: боли в горле, повышение Т до 37.2, насморк, сухой кашель. Во время ОРВИ не обследовалась, самостоятельно принимала ибупрофен, полоскала горло раствором ромашки, применяла деконгестанты. Через неделю ОРВИ прошла, ничего не беспокоило. Тем не менее, стала отмечать вышеуказанные жалобы.
Амбулаторно в ЛПУ по месту жительства выявлено повышение АД до 150 и 80 мм рт.ст., в общем анализе крови и мочи без патологии, биохимический анализ крови также без патологии. Гормоны щитовидной железы в норме. Рекомендована госпитализация в отделение терапии для обследования и подбора лечения.
3. Анамнез жизни
Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Студенка филологического факультета. Не работает. Оральную контрацепцию не использует. У матери (56 лет) и бабушки (83 года) гипертоническая болезь. Про здоровье отца ничего не знает.
4. Локальный статус
Передняя грудная клетка не изменена. ИМТ=22 кг/кв.м
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски и влажности
Лимфатическая система: без патологии
Пульс: 92 уд. в мин.
АД: 130/80 мм. рт. ст.
ЧД: 19 в мин.
Органы дыхания: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет
Язык: влажный, не обложен
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитонеальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: данных за патологию щитовидной железы не получено
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК
Нв – 126 г/л, эритр –4.04 х1012 , Нсt 34.9 %, ЦП –0.85, лейкоциты- 5.14 х109 нейтрофилы 44%, лимфоциты 43.8%, моноциты 5.5%, эозинофилы 4.0%, базофилы 0.6%, тромбоциты 246 х109, СОЭ 7 мм/час
Название исследования: БАК
Na 142 ммоль/л, К 4,3 ммоль/л, АЛТ 16 ед/л, АСТ 14 ед/л, альбумин 43 г/л, глюкоза 4.77 мг/дл, креатинин 0,9 мг/дл, о.билирубин 12.7 мг/дл, о.холестирин –4.1 мг/дл, железо – 12.1 мкмоль/л.
Название исследования: ОАМ
рН – 5.5, плотность – 1009, прозр – полн, белок, сахар, ацетон - нет, желчные пигменты – отр., уробилин – норма, эпит. клетки плоские – немного, лейк.- нет в п/зр, эритр – нет в п/зр.
Название исследования: Серология
КСР на сифилис - отр., НВs Ag отр., HCV Аb- отр.
Название исследования: ЭКГ
Синусовая тахикардия, ЧСС 94 в мин. Нормальное положение ЭОС.. PQ – 0.16, QRS – 0.08, QT – 0.36.
Название исследования: ЭхоКГ
Ао 3.0 см, ЛП 3.2 см, КДР 4,7 см, КРС 3,2 см, КДО 102 мл, КСО 41 мл, МЖП 0,7 см, ЗС ЛЖ 0,8 см, ФВ ЛЖ 60%, ПЖ 2,3 см. Камеры сердца не расширены. Пролабирование передней створки МК в полость ЛП на 3 мм, регургитация 0-1 ст., Пролабирование створок ТК в полость ПП на 3 мм, регургитация 1 ст. Створки АК не изменены. СДЛА до 34 мм рт.ст. Диастолическая функция ЛЖ: Е 0,97, А 0,74, Е/А 1,31. Систолическая и диастолическая функции ЛЖ удовлетворительная.
Название исследования: УЗИ щитовидной железы
Щитовидная железа расположена обычно. Правая доля 9х14х39 мм, левая доля 9х15х38 мм. Перешеек 3.0 мм. Объем щитовидной железы 5.0 см3. Контуры ровные. Паренхима средней эхогенности, однородная. Кровоток в паренхиме железы интенсивный. Включений в паренхиме не обнаружено.
Название исследования: УЗИ брюшной полости
Печень нормальных размеров: левая доля 115 мм, правая доля – 55 мм, контуры ровные. Паренхима уплотнена по портальным трактам. Воротная вена – 11 мм. Желчный пузырь низко расположен 70х24 мм, стенки уплотнены, в просвете осадок. Поджелудочная железа: 19 х 16 х 13 мм, контуры ровные. Паренхима средней эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 110 х 39 мм, контуры ровные, паренхима средней эхогенности. Селезеночная вена в воротах 5 мм. Правая почка 104 х 39 мм, контуры ровные. Паренхима 15 мм. ЧЛС не расширена. Левая почка 110 х 51 мм, контуры ровные, паренхима 17 мм. ЧЛС не расширена. В желудке натощак жидкое содержимое. Петли тонкой кишки расширены с жидким содержимым. Заключение: Умеренные диффузные изменения печени, низкое расположение желчного пузыря, гиперэхогенная взвесь в просвете. Избыточное содержимое в желудке натощак.
Название исследования: Рентгенография ОГК
На обзорных рентгенограммах в прямой и левой боковой проекциях в легких «свежих» очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Отмечается сколиотическая деформация грудной клетки. Легочный рисунок деформирован, обогащен по смешанному типу, сгущен в прикорневых отделах. уплотнены, структурны. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Диафрагма четкая.
Название исследования: Исследование метанефринов в моче
Метанефрин, норметанефрин - в норме
7. Предварительный диагноз
Артериальная гипертония 1 ст?
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Перед нами предстала соматически практически здоровая молодая пациентка, причину гипертензии у которой не удалось обнаружить при лабораторно-инструментальном обследовании. Тем не менее, на одном из обходов пациентка перед осмотром очередной раз ввела в нос спрей от насморка. Это навело на мысль о передозировке содержащих альфа-адреномиметики веществ. При детальном расспросе выяснилось, что пациенка до 10 раз в день интраназально применяет оксиметазолин и фенилэфрин, иногда комбинируя "потому что в меньших дозах уже не помогает". При поступлении умолчала, не придав значения, собственно как не придал значения лечащий врач этому. Пациентке рекомендована отмена деконгестантов и наблюдение у ЛОР-врача.
9. Заключительный диагноз
Медикаментозная артериальная гипертензия
10. Исход
После отмены препаратов тахикардия не беспокоит, голоная боль и повышение АД также.
Еще один случай, подчеркивающий первостепенное значение сбора анамнеза у пациента.
Тема: Медикаментозная артериальная гипертензия (Прочитано 230 раз)
Сентября 09, 2024, 03:56:36 pm
