Правосторонняя нижнедолевая пневмония у ребенка

[Albida]

Мальчик Р.А., 10 лет, в начале февраля перенес ОРВИ (грипп) с высокой температурой более 39 С более 3 дней, в течение 10 дней получал макропен. Через 2 недели был выписан в школу, но через 3 дня появилась слабость, субфебрильная температура (37,4 - 37,6 С). По результатам рентгенографии амбулаторно диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония, мальчик госпитализирован в соматическое детское отделение, где находился в течение 3 недель. В течение 10 дней получал пенициллин в/м. В связи с отсутствием клинической и рентгенологической динамики был заподозрен туберкулез, и ребенок переведен в противотуберкулезную больницу, где получал следующую антибактериальную терапию: цефазолин 2 недели, и стрептомицин, рифампицин, изониазид – 2 месяца. Неоднократно проводился Р-контроль (Р-графия гр кл, томография). Отсутствие динамики по данным клиники и рентгенографии на фоне проводимой терапии, а также отрицательный результат реакции Манту вызвал сомнения в диагнозе «Туберкулез», мальчик был переведен в пульмонологическое отделение 21 мая (срок заболевания - почти 4 месяца).
Из анамнеза жизни: Мальчик от 2 беременности, 2 родов, протекавших без патологии. Роды в срок, масса тела при рождении 3600 г. Грудное вскармливание до 1 года. Вакцинация - по графику, без реакции. До 9 лет практически не болел, развивался по возрасту. За год до настоящего заболевания перенес ОРВИ, затем пневмонию (рентгенография не проводилась - записи в амб. карте нет). В июне 2001 года находился на лечении в кардиологическом отделении по поводу реактивного артрита.
Семейный анамнез: родители здоровы. Первый ребенок в семье умер в возрасте 2,5 лет от подострого злокачественного гломерулонефрита.
При поступлении Состояние к тяжелому, обусловлено симптомами интоксикации. Жалобы на насморк с гнойным отделяемым, влажный кашель с небольшим количеством гнойной мокроты, температуру 37,4-37,6 С, неустойчивый стул, периодически – боли в животе. Объективно: в легких сухие и влажные средне-пузырчатые необильные хрипы с обеих сторон, частота дыхания 22-24 в мин., ЧСС 96-98 в мин. При пальпации печень у края реберной дуги, б/б, селезенка - +2-3 см ниже края реберной дуги. Стул водянистый, без патологических примесей. Физ. развитие соответствует возрасту.
ОАК: Лейкоциты (х109/л) 7,3, П/я (%) 8, С/я (%) 56,6, Лимфоциты (%) 21,9, Моноциты (%) 11,1, Эозинофилы (%) 2,2, Базофилы (%) 0,2, Нейтрофилы, (х109/л) 4,7, Лимфоциты (х109/л) 1,6,
Моноциты (х109/л) 0,8, Эозинофилы (х109/л) 0,2, Эритроциты (х1012/л) 4,2, Гемоглобин (г/л) 133, Тромбоциты, (х109/л) 229, СОЭ (мм/ч)-19. ОАМ - без патологии
Рентгенография грудной клетки 21.02, 6.03., 27.03, 24.04. -Без динамики; Грудная клетка обычной формы. Легочные поля вздуты. Сосудистый рисунок обогащен и имеет мелкоячеистую структуру. В нижнемедиальных отделах обогащен, деформирован. Корни легких расширены из-за увеличенных л/узлов, представленных в виде конгломератов. Диафрагма расположена на уровне 6 ребра, синусы свободные. Сердечно-сосудистая тень расположена обычно, границы не изменены.
1. Оцените тактику ведения пациента на амбулаторном этапе
2 .Сформулируйте предварительный диагноз
3. Укажите необходимое дополнительное обследование

[Игорь Зотов]

КТ -ОГК, диаскинтест, мокрота на МБТ бактериоскопическим методом,Бактек и ПЦР.
Мокроту на чувствительность к антибактериальным средствам определялась?
Мое мнение диагноз туберкулеза сомнительный , пневмонию пролечили успешно, далее действовал не инфекционный фактор.

[ооLila]

1. Амбулаторная тактика: ОРВИ лечилось 10 дней макропеном-плохо!).
Вопрос: почему реактивный артрит лечился в кардиологическом отделении? реактивный в связи с чем? "Напрягают": смерть брата в анамнезе,непонятный артрит, отсутствие +-го эффекта от антибактериальной терапии, моноцитоз в крови, увличение Л\у и интерстициальное поражение легких.
2. Предварительный диагноз: Саркоидоз ? ИФА?
3. Для дообследования: КТ ОКГ, бронхоскопия с чрезбронхиальной биопией л\у и ткани легкого, бак.посев мокроты. УЗИ ОБП.

[NinKo]

У меня сразу вопрос: почему вирусное заболевание лечили антибактериальным препаратом? Что-то говорило о присоединении бактериальной флоры или у лечащего врача были ещё какие-то причины для назначения антибиотика?
И почему столь длительная (10 дней) антибиотикотерапия проводилась без прикрытия противогрибковыми средствами?
На мой взгляд, пневмония уже была грибкового происхождения - об этом говорит и срок её манифестации (спустя несколько дней после отмены лекарственной терапии), и низкая для такого заболевания температура, и рентгенологическая картина (вздутые легочные поля и мелкоячеистый сосудистый рисунок).
Симптоматика последней госпитализации также вписывается в картину грибкового поражения: неустойчивый стул, разнокалиберные хрипы в лёгких, выраженная интоксикация в сочетании с невысокой температурой.
В качестве дополнительного обследования я бы посоветовала любое доступное в Вашей клинике, позволяющее обнаружить грибковую флору.
Кроме этого, учитывая анамнез жизни ребёнка (ранее перенесенный реактивный артрит), а также семейный анамнез ("Первый ребенок в семье умер в возрасте 2,5 лет от подострого злокачественного гломерулонефрита"), заподозрила бы аутоиммунную патологию и посоветовала консультацию ревматолога и иммунолога.
Интересно узнать, что было на самом деле? Как я понимаю, история эта давняя, известен и её исход и отдалённые результаты?

[Albida]

на Ваш взгляд, не было показаний для а/б в первом случае?

[NinKo]

Мне сложно ответить на этот вопрос, т.к. практически никаких данных о течении этого ОРВИ в тексте нет. Поэтому и спросила, какие причины для назначения а/б были у врача. Но, судя по тому, что говорилось всё-таки о вирусном заболевании - необходимость антибактериальной терапии пока кажется мне спорной.

[Новарский]

Для грибковой пневмонии (а пневмонии тут как таковой нет) должен быть явный иммунодефицит, а тут его нет, ситуация острая. Анамнез на иммунодефицит не указывает.

[NinKo]

Об остроте ситуации я бы не говорила - насколько поняла из стартового сообщения, ребёнок болеет без малого полгода.
А при такой массивной антибиотикотерапии грибковая флора не присоединиться не может, что при любом раскладе осложняет ситуацию.
Хотя Ваше предположение тоже имеет под собой основания, одно другого не исключает.

[Albida]

есть четкие показания для а/б терапии во второй строке

[NinKo]

Вы имеете в виду высокую температуру в течение 3 дней?
Тогда ещё уточняющий вопрос - почему 10 дней? Что-то в течении заболевания заставило продлить курс?

[Новарский]

Я имел в виду острый дебют заболевания, а вот его давность в полгода говорит о неэффективном лечении. В данном случае антибиотиками. Согласен, что грибковая инфекция тут может быть как сопутствующее заболевание, как ятрогенное осложнение, после массивной и неэффективной антибиотикотерапии. Но посев о грибковой инфекции молчит...

[Albida]

да, в педиатрии температура более 38С более 3 дней без видимых очагов на фоне ОРИ - показание для антибактериальной терапии

[NinKo]

А что заставило продолжать а/б терапию в течение 10 дней? Обычно через неделю, если лечение не даёт результата, антибиотик меняют...
Посев на чувствительность, если я правильно поняла, на амбулаторном этапе не проводили?

[Albida]

Хлориды пота 3-х кратно - 26, 32 и 26 мэкв/мл
Копрограмма - без особенностей (нейтрального жира нет)
Показатели физического развития абсолютно средние
Добавила МСКТ: В 4,5,7 сегментах ПЛ и 9,10 сегментах ЛЛ визуализируются гиперденситивные поля, сливающиеся в конгломераты. Прикорневые и периферические л/у увеличены в размерах от 6 до 14 мм, повышенной плотности. Заключение: Лимфоаденопатия внутригрудных л/у.
По первому вопросу: антибактериальная терапия оправдана (температура более 3 дней выше 38С), но стартовым препаратом должны быть не макролиды, а пенициллины (амоксициллин, Амо/КК, ЦСП 2 поколения внутрь). Макропен в данном случае - вообще ошибочен (слабо действует на пневмококк, нет активности против гемофильной палочки). В стационаре нет смысла подключать пенициллин после макролида - если пневмококк резистентный к макролидам, он будет резистентный и к пенициллинам.
По рекомендации Пульмонолога даю результаты трахеобронхоскопии с биопсией слизистой и трансбронхиальной биопсией л/у:
ТБС: Слизистая обоих бронхов гиперемирована, изменения просвета нет, секрета мало, характер секрета слизистый. Заключение: катаральный эндобронхит.
Биопсия слизистой в/долевого бронха справа: очень мелкие фрагменты поверхностного отдела слизистой бронхов с участками пролиферации и частичного некроза эпителия. В бронхиальных железах умеренная гиперпродукция слизи, очаги гнойного воспаления, фибрина.
Пунктат л/узла области карины: в биоптате преобладают лимфоциты, сегментоядерные нейтрофилы, макрофаги.
Похоже на саркоидоз?

[exxt]

Бронхоальвеолярный лаваж с цитологическим исследованием?
Прочитала комментарии, не поняла, есть ли данные о наличии гранулематозного процесса в органах брюшной полости и лимфоаденопатия? Давность заболевания 4 месяца, лимфопролиферативные заболевания и онкогематологию, наверное, в первую исключили, инфекции отрицательно. По Кт диссеминированный двусторонний процесс в легких с очагами конгломератов в паренхиме и двусторонняя лимфоаденопатия, а суставного синдрома нет, т.е данных за поражение легких в рамках ДЗСТ нет.
Обращает внимание выраженная интоксикация, одышка и признаки гнойного эндобронхитита на фоне длительной а\б терапии. Может это альвеолярный протеиноз дает такую картину?

[Albida]

ДИАГНОЗ: Первичное иммунодефицитное состояние: Общая вариабельная иммунная недостаточность (Хронический вторичный бронхит, обострение, ДН 0-1, Хронический двусторонний риносинусит, Хронический вторичный энтероколит).
Рекомендована заместительная иммунотерапия в режиме насыщения: внутривенные иммуноглобулины в/в в дозе 0,4-0,8 г/кг +цефтриаксон; в течение 2 недель состояние стабилизировалось, инфильтрация в легких значительно уменьшилась. Сейчас пациенту 21 год, продолжает получат иммуноглобулины: не очень регулярно - расслабился, но 1раз в 1-2 мес попадает. Если период увеличивается до 3 мес, появляются гнойные ринит и мокрота.
Первый клинический случай ОВИН описал в 1953 г. C.A. Janeway у взрослого пациента – женщины 39 лет с бронхоэктазами, рецидивирующими синопульмональными инфекциями и однократным эпизодом менингита, вызванного Haemophilus influenzae. Тип наследования различный (АР, АД), но чаще - спорадические случаи.
ОВИН является одним из наиболее частых первичных иммунодефицитов; частота этого ПИД колеблется в общей популяции от 1:10 000 до 1:100 000 человек. Характерной особенностью заболевания является возможность манифестации в любом возрасте у лиц любого пола. Выделяют несколько пиков манифестации заболевания: первый развивается около 10 лет жизни, второй - в возрасте 20-30 лет, третий в возрасте 50-60 лет.
Поствакцинальный иммунитет формируется плохо, надо смотреть титры а/тел, живыми вакцинами прививать нельзя.
2. про пневмококковую вакцину в таком аспекте - впервые слышу, но предположу, что это не живая вакцина, и можно посмотреть титры антител
3. ЛАП и спленомегалия характерны только для ОВИН (из гипогаммаглобулинемий)

[Евгения Каменских]

Задачка супер! Поздно увидела, интересно, что и врачи не сразу пришли к иммунограмме - через различные многочисленные обследования, да это и понятно, манифестация в 10 лет всё таки у нас устойчиво сохраняется мнение , что это должно быть с рождения- спасибо за инфу
И как возможно было прийти( постфактум) в этом случае гораздо раньше , не делая дорогостоящих и , как оказалось, не совсем нужных многочисленных исследований?
Практически вопрос про то, когда показана иммунограмма? Ведь были времена, когда её делали направо - налево без показаний и когда она ничего не давала. Ведь посмотрите, один анализ - решил бы диагноз.

[ооLila]

Вчера перелопатила много информации с саркоидозом. Нигде не нашла рекомендаций по выполнению иммунограммы. Поясните, пожалуйста. Это обязательное исследование? И, плииизззз... дайте ссылку или информацию о документе, регламентирующий алгоритм обследования.

[Посташев]

 Нужно помнить также о Брутоновской гипоглобулинемии. Это заболевание обычно манифестирует в раннем возрасте, возникает у мальчиков (связанное с Х хромосомой), в иммунограмме все очень похоже, но резко уменьшено количество В-лимфоцитов.

[Маличенко]

А где в стационаре взяли пенициллин? Не видела его уже много лет. И синдромов Лайелла на пенициллин уже нет. А нижнедолевую пневмонию пенициллином где - то лечат?

[Грозная]

Лечение пневмонии не адекватное: --->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите в/в, инфузионная терапия с лазолваном. Согласна с обследованием на муковисцидоз, но может быть СКВ, нужны пробы остро-фазовой реактивности и клеки.

[xelvan]

--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите