Первичный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана

[skai78]

Жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 60 лет
Дата поступления: 2016-02-01
Жалобы при поступлении: на повышение температуры тела до 39 градусов, проливные ночные поты, выраженную общую слабость, одышку при физической нагрузке, сердцебиение
Анамнез заболевания
Первично обратился за медицинской помощью в феврале 2016г с жалобами на повышение температуры тела до 39 С, проливные ночные поты, выраженную общую слабость, одышку при физической нагрузке, сердцебиение. В процессе обследования поставлен диагноз: Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана. Недостаточность аортального клапана 3 степени. Абсцесс митрально-аортального контакта. Тромб правого предсердия. Легочная гипертензия. Рецидивирующая сердечная астма. НIIA. NYHA III. Атеросклероз артерий БСЦ, гемодинамически незначимый. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Варикозная болезнь нижних конечностей. Рефлюкс – эзофагит. Поверхностный гастрит, дуоденит. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия.
Анамнез жизни
Вредных привычек не имеет
Статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Лимфатическая система: —
Пульс: 100 уд. в мин.
АД: 100/60 мм. рт. ст.
Тоны сердца: глухие
ЧД: 19 в мин.
Органы дыхания: везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет
Язык:  влажный, не обложен
Живот:  не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: —
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: —
Проведенные исследования
Название исследования: ЭКГ от 04.03.2016г
Ритм синусовый, з Q III, QVF, подъем ST и отрицательный з. Т сегмента в отведениях от передней стенки, верхушки, боковой стенки.
Предварительный диагноз
Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана. Недостаточность аортального клапана 3 степени. Абсцесс митрально-аортального контакта. Тромб правого предсердия. Легочная гипертензия. Рецидивирующая сердечная астма. НIIA. NYHA III. Атеросклероз артерий БСЦ, гемодинамически незначимый. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Варикозная болезнь нижних конечностей. Рефлюкс – эзофагит. Поверхностный гастрит, дуоденит. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия.
Лечение:
02.03.2016г выполнена коронарография, по данным которой коронарные артерии без поражения.
Пациента готовили к оперативному лечению - протезирование аортального клапана, но 04.03.16г. на ЭКГ обнаружена отрицательная динамика: з. Q, подъем сегмента ST II, III, avF, V4-V6.
Выполнен тропониновый тест (качественно)- результат положительный.
Переведен в отделение реанимации с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента от 04.03.16г. Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3. HIIA ф.кл.
В экстренном порядке проведена коронарография: область левого предплечья обработана раствором йодопирона и 70% раствором спирта, обложена стерильным бельем. По стандартной методике выполнена пункция и катетеризация левой лучевой артерии по Селдингеру, установлен интродъюсер 5F. По методике Judkins, введением контраста от руки, с постоянным мониторингом инвазивного давления с кончика катетера, выполнена ангиография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. Заключение: Тип кровоснабжения сердца – правый. Ствол левой коронарной артерии: без поражений. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): признаки дистальной эмболизации в верхушечном сегменте. Огибающая артерия (ОА): без поражений. Правая коронарная артерия (ПКА): без поражений.
Учитывая наличие дистальной эмболизации ПМЖВ в проекции верхушки ЛЖ при отсутствии поражений коронарных артерий, малый диаметр дистальных отделов ПМЖВ, отсутствие данных за тромбогенный характер эмбола (пациент принимает варфарин, МНО – 4,0) выполнение аспирационной тромбоэктомии не показано.
В ОРИТ получал лечение: бисопролол, ингибиторы протоновой помпы, таваник, флюконазол, ацетилсалициловая кислота. Пациент находился на лечении в ОРИТ в течение суток.
После стабилизации состояния переведен в кардиохирургическое отделение. В отделении проводилось консервативное лечение: бисопролол 5 мг по ½ таб. , ингибиторы протоновой помпы 20 мг 2 раза в день , аторвастатин 40 мг по ½ таб. вечером, спиронолактон 25 мг утром , торасемид 10 мг по ¼ таб. утром, периндоприл 5 мг по ¼ таб. вечером, флуконазол 150 мг вечером, варфарин 2,5 мг по 1,5 таб. вечером, таваник 500 мг 2 раза в день в/в кап-но , с 23.05.16г – ванкомицин 1,0 в/в капельно 2 раза в день, амикацин 1,0 в/м 1 раз в день.
Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля прозрачные. Корни структурные. Диафрагма занимает обычное положение, синусы свободны. Сердце митральной конфигурации, расширено влево за счет увеличения левых отделов. Левый желудочек гипертрофирован. Левое предсердие увеличено. Аорта развернута, уплотнена, расширена.
Общий анализ крови: гемоглобин 93 г/л, эритроциты 3.2 х 10 12/л, лейкоциты 3.9 х 10 9/л, тромбоциты 71 х 10 9/л, СОЭ 20 мм/час.
Биохимический анализ крови: мочевина 11 ммоль/л, креатинин 108 мкмоль/л, калий 5.8 ммоль/л, белок 61 г/л, билирубин 25 мкмоль/л, АЛАТ 286 ед, АСАТ 91 ед, МНО 2.23.
Диагноз: Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана. Инфаркт миокарда с з. Q задне-боковой стенки левого желудочка (дистальная эмболизация ПМЖВ) ~ 04.03.16. Коронарография 02.03.2016г, 04.03.16. НIIA. NYHA III. Атеросклероз артерий БСЦ, гемодинамически незначимый. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Варикозная болезнь нижних конечностей. Рефлюкс – эзофагит. Поверхностный гастрит, дуоденит. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия 22.03.2016г
Проведено протезирование аортального клапана (МедИнж 23), тромбэктомия из правого предсердия. Ход операции: срединная торакотомия, стернотомия, продольная перикардиотомия. В полости перикарда незначительное количество серозной жидкости. Сердце увеличено за счет правых и левых отделов, увеличен левый желудочек. Аорта 3.5 см с плотной стенкой, над аортой диастолическое дрожание. В стенке правого предсердия обнаружен тромб. По стандартной методике подключен АИК. Кардиоплегия кустодиолом. Аорта открыта в косо-поперечном направлении. Аортальный клапан деформирован, отсутствует девая коронарная створка, покрыты плотными вегетациями. Митрально-аортальный контакт плотный при его выделении вскрыты и удалены вегетации с передней и задней створок митрального клапана. Аортальный клапан признан несостоятельным, иссечен. Митральный клапан признан состоятельным. Фиброзное кольцо аортального клапана обработан растворами антисептиков и вшит протез «Мединж – 23» на 16 Z-образных швов. Стенка аорты ушита двухрядным швом «Пролен 4\0». Резецирована часть стенки правого предсердия вместе с тромбом, стенка ушита двухрядным швом. Профилактика аэроэмболии. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно после снятии зажима с правильным ритмом. Аорта пережата 63 мин. Полное АИК 118 мин.
Послеоперационный период на первые сутки осложнился кровотечением, по поводу чего 22.03.2016г выполнена рестренотомия, гемостаз.
29.03.2016г ЭХО КГ: ЛП 44/50/64мм, ЛЖ 63/47 мм, ФИ 49%, задняя стенка 17/12 мм, МЖП18/13 мм. Гипокинезия базального и медиального сегментов задне-боковой стенки. Основание аорты 30 мм. ПЖ 34 мм. МК (Д+). АК механический протез (Д+) трансклапанно, градиент 4 0 мм рт ст. в проекции правой коронарной створки вероятно параклапанная течь. ТК (Д+), систолический градиент 26 мм рт ст. систолическое давление в ПЖ 31 мм рт ст. ЛК (Д+). Перикардиальная щель не расширена. В плевральных полостях жидкости нет. Данных за дисфункцию протеза нет.
Заключительный диагноз
Диагноз при выписке: Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана. Инфаркт миокарда с з. Q задне-боковой стенки левого желудочка (дистальная эмболизация ПМЖВ) ~ 04.03.16. Коронарография 02.03.2016г, 04.03.16. Протезирование аортального клапана (МедИнж 23), тромбэктомия из правого предсердия от 22.03.2016г. Рестернотомия, гемостаз 22.03.2016г. НIIA. NYHA II. Атеросклероз артерий БСЦ, гемодинамически незначимый. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Варикозная болезнь нижних конечностей. Рефлюкс – эзофагит. Поверхностный гастрит, дуоденит. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия.
Исход
11.04.2016г пациент выписан домой, рекомендовано ЭКГ, ЭХО КГ через месяц, консультация кардиолога кардиоцентра, ношение бандажа на грудную клетку 6 месяцев, принимать варфарин 2.5 мг под контролем МНО 2.0-3.0 при выписке рекомендованная доза варфарина 5 мг/сут, бисопролол 2.5 мг/сут под контролем ЧСС, фуросемид 40 мг/сут в течение 10 дней, спиронолактон 25 мг/сут в течение 10 дней, лозап 50 мг/сут под контролем АД
ЭХОКГ - контроль (11.05.16): ФВ по Симпсону: 57%. Снижение амплитуды систолического утолщения апикально-септального сегмента Аортальный клапан: Механический протез визуально, без особенностей, пиковый градиент 35 мм.рт.ст. , средний 20 мм.рт.ст, регургитация 1 ст. трансклапнно. Трехстворчатый клапана: систолический градиент 34 мм.рт.стю , систолическое давление в ПЖ 39 мм.рт.ст Перикардиальная щель не расширена. В плевральной полости свободной жидкости нет Заключение: Состояние после протезирования аортального клапана. Данных за дисфункцию протеза нет.

Таким образом, при наличии бактериального эндокардита, у пациента произошла дистальная эмболизация с развитием инфаркта миокарда.

[Евгения"!]

Я в жизни видела один инфаркт миокарда с подобным механизмом, источником эмболии была полость левого желудочка, а субстратом грибковое поражение верхушки левого желудочка. Больная с тяжелым грибковым сепсисом. К сожалению , больная погибла.

[Владимирx]

Да, интересный случай. Говоря о тромбоэмболических сосудистых катастрофах, чаще вспоминается ТЭЛА, ОНМК по ишемическому типу. А тут... инфаркт. Вопросы по случаю: 1. Представляете ли вы патофизиологические детали образования тромба? 2. Рассматриваете ли изменения на ЭКГ в V1-V3 как дискордантную депрессию ST (картинка плохо читается здесь на сайте)? 3. Есть ли данные анамнеза, которые можно было бы считать предрасполагающими для эндокардита? 4. Каков статус пациента по маркерам ВИЧ и гепатитов?

[xelvan]

--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите