Жалобы:
Пол: Женщина
Возраст: 28 лет
Дата поступления: 3 июля 2016
Жалобы при поступлении: боли в пояснице ноющего характера больше справа; периодическое повышение температуры тела от 37,5 до 38,5 градусов; отеки нижних конечностей, лица, живота; боли в суставах; повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с ноября 2015 г., когда впервые появились боли и отечность мелких суставов кистей рук.
Обратилась к терапевту по месту жительства, направлена к ревматологу. Получала лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, анемия (Hb-108 г/л), протеинурия (белок 0,1 г/л).
Консультирована гинекологом, обнаружены гарднереллы, выставлен диагноз урогенитальный артрит, начата противовоспалительная терапия. На фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов суставной синдром уменьшился.
В феврале 2016 г. вновь появились жалобы на боли во всех суставах: коленных, голеностопных, локтевых, плечевых. Была госпитализирована в кардиоревматологическое отделение по месту жительства, Hb 104,0 г/л, СОЭ 12 мм/час, в моче – белок 0,14 г/л, неизмененные Эр 8-9 в п/зр. Направлена на консультацию в областную больницу, где выполнены рентгенография кистей, УЗИ почек, осмотрена гинекологом, нефрологом, областным ревматологом. Выставлен диагноз реактивный артрит, урогенитальный, даны рекомендации по лечению. На фоне приема большого количества нестероидных противовоспалительных препаратов отмечалось улучшение состояния, на этом этапе впервые выявлено повышение артериального давления до 150/90 мм.рт.ст. В дальнейшем чувствовала себя относительно удовлетворительно, суставной синдром уменьшился.
Последнее ухудшение состояния отмечает с 19 июня 2016 г, когда обратила внимание на появление отечности голеней, стоп, повышение температуры до 37,5 градусов по Цельсию, выраженную слабость, боли в суставах. Обратилась к терапевту по месту жительства, в анализе мочи – белок 0,66 г/л, лейкоциты 1-2 в п/зр, анализ крови - Hb 73,0 г/л. Учитывая найденные изменения в анализах мочи, больная была госпитализирована в нефрологическое отделение по месту жительства, при обследовании Hb 106,0 г/л, СОЭ – 40 мм/час, общий белок 69,0 г/л, мочевина 7,5 ммоль/л, креатинин 0,160 ммоль/л. В динамике мочевина 7,2, креатинин 0,191, Hb 68 г/л. Получала симптоматическую терапию. Учитывая неэффективность от лечения, нарушение функции почек, больная была направлена на консультацию к областному нефрологу, госпитализирована в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
Никаких особенностей нет, наследственность не отягощена, замужем, имеет 1 ребенка, работает бухгалтером.
Локальный статус
Полное отсутствие кожных проявлений СКВ ("бабочка" на щеках, дискоидная волчанка на руках и туловище, гнёздная алопеция и ульцерация полости рта и носа, влагалища).
Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: Без видимых изменений.
Лимфатическая система: Без патологии.
Пульс: 73 уд. в мин.
АД: 160/100 мм. рт. ст.
Тоны сердца: приглушены
ЧД: 21 в мин.
Органы дыхания: Без патологии.
Язык: влажный, обложен белым налетом у корня
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитонеальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: 21.07.16 больная стала отмечать слабость в нижних конечностях с динамическим ухудшением. 23.07.16 присоединился кашель без мокроты.
Предварительный диагноз
Реактивный артрит (урогенитальный?). Синдром Гийена-Барре? Энцефаломиелополирадикулоневропатия. Госпитальная пневмония верхней доли левого легкого? Туберкулез? СКВ?
Лечение:
Анализ мочи при поступлении – белок 0,9 г/л, лейкоциты 10-15 в п/зр, Эр неизмененные 15-25 в п/зр, измененные Эр 1/3 -1/2 п/зр, бактерии в незначительном количестве.
25.07.16 г – Ат к нативной ДНК 301,8 Ед/мл.
Суточная протеинурия при количестве мочи 1 л 300 мл – 0,87 г/л.
Находясь на лечении, больной выполнены ЭКГ (синдром ранней реполяризации желудочков), рентгенография органов грудной клетки, грудного отдела позвоночника (кифосколиоз, распространенный остеохондроз) и пояснично-крестцового отдела позвоночника (сколиоз, остеохондроз, грудной 11, поясничный 4), сонография почек (диффузные изменения паренхимы почек), сонография щитовидной железы (диффузные изменения щитовидной железы).
В динамике БАК мочевина 22,2 ммоль/л, креатинин 0,164 ммоль/л.
В динамике анализ крови – Hb-63,0 г/л, Эр-2,06 Т/л, гематокрит 17,1, L-10,4 Г/л, Тр-192 Гл, СОЭ 9 мм/час, п-4, с-85, э-1, М-2, Лф-8.
21.07.16 – пациентка стала отмечать слабость в нижних конечностях, консультирована невропатологом – энцефаломиелополирадикулоневропатия, назначено дообследование МРТ шейного, грудного, поясничного отделов позвоночников (остеохондроз шейного отдела позвоночника, задняя протрузия дисков С5-С6, L5-S1, начальные признаки деформирующего спондилеза, спондилоартроза в шейном и поясничном отделах) КТ органов грудной клетки (изменения в верхней доле левого легкого могут быть обусловлены либо периферическим новообразованием с параканкрозной пневмонией, либо инфильтративным специфическим процессом). Рентгенография органов грудной клетки от 25.07.16 г – левосторонняя верхнедолевая пневмония.
Осмотрена пульмонологом – госпитальная пневмония верхней доли левого легкого? Туберкулез? Слабость в конечностях продолжала нарастать,
25.07.16 г выполнена люмбальная пункция (без патологии), слабость в конечностях наросла до уровня плегии, присоединилась слабость мимической мускулатуры, парез мышц туловища, гипотонус в конечностях, парез межреберных мышц.
Пациентка интубирована, переведена в отделение интенсивной терапии.
На ЭКГ зафиксирована фибрилляция желудочков, начатые в полном объеме реанимационные мероприятия желаемого эффекта не имели, в 22.50 25.07.16 г констатирована биологическая смерть.
Заключительный диагноз
Патологоанатомический: ОСН: Системная красная волчанка с поражением почек (lupus nephritis), аортального клапана (на двух створках аортального клапана определяются вегетации серого цвета размерами 0,6х0,2х0,2 и 0,7х0,2х0,2 см), эндокардит Либмана-Сакса, дисциркуляторная энцефалопатия. ОСЛ: Состояние после длительного применения НПВС. Сепсис: интерстициальная и очаговая гнойная абсцедирующая с наличием крупного острого абсцесса верхней доли левого легкого, умеренная гиперплазия костного мозга диафиза бедра. Общее венозное полнокровие. Дистрофические изменения паренхиматозных органов. Отек легких. Отек головного мозга.
Исход
Летальный.
На вскрытии и при исследовании секционного материала, обнаружены морфологические проявления системной красной волчанки - lupus nephritis, эндокардит Либмана-Сакса, периартериальный «луковичный склероз» в селезенке. Поражение сосудов микроциркуляторного русла головного мозга обусловило неврологическую симптоматику в клинике. На фоне сниженной иммунореактивности, обусловленной длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, а также стероидов и цитостатиков, у пациентки развилась картина сепсиса (интерстициальная и очаговая гнойная абсцедирующая пневмония с наличием крупного острого абсцесса (4,0х2,5х2,0 см), умеренная гиперплазия костного мозга), что и явилось непосредственной причиной смерти. Кроме того выявлены признаки общего венозного полнокровия, дистрофические изменения паренхиматозных органов, отек легких и ткани головного мозга.
Тема: Системная красная волчанка с поражением почек (Прочитано 362 раз)
Сентября 09, 2024, 04:30:02 pm
