1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 24 года
Дата поступления: 2015-05-23
Жалобы при поступлении: на одышку, чувство нехватки воздуха, жгучую боль в области сердца при физических нагрузках, отеки на ногах
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Внезапно при нагрузке отметил интенсивное жжение за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, чувство нехватки воздуха, боли усиливались на вдохе, длительность несколько часов. На следующий день 16.05.2015г обратился в центральную районную больницу, выставлен диагноз – межреберная невралгия, корешковый синдром. С 16.05.2015г стал отмечать появление отечности на ногах и лице, в динамике отеки не нарастали. 19.05.2015г проведено ФГДС: поверхностный гастрит. При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологии не выявлено. 22.05.2015г УЗИ органов брюшной полости: свободная жидкость в брюшной полости. 23.05.2015г ЭХО КГ, заподозрена миксома левого желудочка, рекомендована консультация кардиохирурга (cito!), но больной отправился домой, по пути состояние ухудшилось, вновь появилось жжение за грудиной, наросла одышка, вызвана бригада СМП, доставлен в кардиоцентр. В течение 6 месяцев отмечает немотивированную общую слабость. В течение 2-3 месяцев отмечает эпизоды повышения АД до 150 мм рт ст.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Рос в полной семье, постоянно проживает в сельской местности. Образование высшее. Работает казначеем, курит 10 сигарет в день. Со слов матери перенес миокардит в 2 года, амбулаторной педиатрической карты не предоставлено.
5. Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: бледно- розовые, умеренной влажности, теплые
Лимфатическая система: —
Пульс: 84 уд. в мин.
АД: 120/90 мм. рт. ст.
Тоны сердца: приглушены
ЧД: 18 в мин.
Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык: влажный, не обложен
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: присутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: —
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: пастозность лица, голеней и стоп
6. Проведенные исследования
Название исследования: ЭКГ при поступлении
Синусовый ритм, вольтаж достаточный, патологический Q I, AVL, подъем сегмента ST I, AVL, V2, V3, V4, V5, V6 депрессия ST III, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Название исследования: ЭКГ в динамике
Синусовый ритм, вольтаж достаточный, патологический Q I, AVL, формирующийся отрицательный T I, AVL, V4, V5, V6, двухфазный T V2, V3, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Название исследования: ЭХО КГ от 23.05.2015г
Митральный клапан Д (+), аорта 28 мм, Д(-), трикуспидальный клапан Д(+), легочная артерия 27 мм. ЛП 33 мм, ПЖ 25 мм. ЛЖ 53\31, ФВ 71% Задняя стенка 14\11, МЖП 17\11 Синуса Вальсальвы-37мм, фиброзного кольца-22мм, синотубулярное соединение-25мм, дуга аорты 20мм, нисходящая аорта 14мм с градиентом 8ммртст; митральный клапан; движение створок в противофазе, раскрытие достаточное, створки не изменены, малый объем, эксцентричный поток; аортальный клапан: створки уплотнены по свободному краю, градиент 7ммртст; трикуспидальный клапан: систолический градиент 24ммртст, систолическое давление в ПЖ 29ммртст; клапан легочной артерии: правая ветка 17мм, левая ветка 16мм; брюшная аорта 13мм, в брюшной аорте кровоток магистрального типа. Перикардиальная щель не расширена. Дополнительные особенности: КДО-137мм, КСО-84мм, ФВ по Симпсону 39%. Масса ЛЖ 226гр. Выраженная гипокинезия, ближе к акинезии септально-апикального, медиально-апикального сегмента МЖП, передне-апикального, латерально-апикального сегментов. В области верхушки лоцируется на широком основании 16мм, образование с ровными контурами, эхо-позитивное по структуре с эхо-негативными включениями у основания, размерами 25*20мм. Заключение: Нарушение регионарной сократимости ЛЖ. с пристеночным апикальным тромбированием на широком основании, размерами 25*20мм. Расчетное давление в ПЖ 29мм.рт.ст.
Название исследования: Рентгенография легких
Легочные поля прозрачные. Корни структурные. Диафрагма занимает обычное положение, синусы свободны. Сердце аортальной конфигурации, расширено влево за счет увеличения левых отделов. Левый желудочек гипертрофирован. Аорта развернута.
7. Предварительный диагноз
Миокардит неясной этиологии. Пристеночный тромб левого желудочка. Н 1. NYHA II ст.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Тропонин 25.05.2015г.- 1,27(0.00-0.50) нг/мл.
Общий анализ крови: (25.05.2015г.) Hb -147,0г/л, Эр- 4,708х1012л, гематокрит- 42,87. СОЭ -55мм/ч. Лейкоформула Le-6,4 х9л, э-3,0%, с/я -49,7%, л -38,7%, п- 2,6%, м-6,0 %. Тr -224,0Х109 л. Глюкоза (25.05.2015г.) – 5,24ммоль/л.
Общий анализ мочи: (24.05.2015г./02.06.2015г.) реакция кислая, удельный вес 1025/1015, белок – 4,13/3,92, сахар –отрицательный, Lе - 10-15ед. в п.зр., эпителий плоский – 3-4ед. в п. зр., эритроциты – 18-20в п. зр.
БАК: (25.05.2015г./02.06.2015г.) Билирубин – 3,7мкмоль/л, пр – 0,8мкмоль/л, холестерин -442мг/%, триглицериды -227,75мг/%, ЛПВП -49,82мг%, ЛПНП- 323,70мг%, КА- 8 , общий белок-39,4/41,6г/л, мочевина – 7,8/7,9ммоль/л, креатинин- 96,0/74,6мк.моль/л, ALT -10,5U/1, AST- 20,1U/1, К- 4,8/4,3мм/л, Na -139мм/л, Са-1,72, Cl-106 ммоль/л, MICROALBUMIN-435,72. Гемостазиограмма: (25.05.2015г./01.06.2015г.) фибриноген 7,33г/л, ПТИ 83/48%, МНО1,12/1,70.
Анализ мочи на микроальбинурию 28.05.2015г. MICROALBUMIN-435,72 мг/л (0-20,0).
Пациент был госпитализирован в реанимационное отделение. В течение 2х дней нахождения в реанимации состояние стабильное, боли за грудиной не рецидивировали.
Проводилось лечение: БАБ, антиагреганты, ингибиторы АПФ, НПВС, антикоагулянты, диуретики.
25.05.2015г. пациент был переведен в кардиологическое отделение. Для уточнения степени поражения коронарного русла и определения объема оперативного лечения, пациенту было показано проведение коронарографии.
Коронарография 26.05.2015г.: ЧКВ (коронарография, АТЭЭ, provisional-стентирование ПМЖВ-ДА) (26.05.2015г.) Заключение (% стеноза по диаметру; пограничные стенозы D/A – по диаметру/по площади): Тип кровоснабжения сердца – левый. Ствол левой коронарной артерии: без поражений. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): с неровными контурами, протяженный стеноз 99% осложненный выраженым пристеночным тромбозом. Огибающая артерия (ОА): без поражений. Правая коронарная артерия (ПКА): слабо развита, без поражений
Протокол ЧКВ: Устье ЛКА катетеризировано проводниковым катетером JL4-6F. Ангиокс по схеме. В дистальные отделы ПМЖВ и 1 ДА установлены проводники BMW 0,014" 190 см. Предпринята попытка проведения аспирационного катетера, ввиду выраженного стеноза, безуспешна. Далее, после предилатации, выполнено provisional-стентирование стенозированного сегмента ПМЖВ коронарными стентами Xience Prime (Abbott) Æ3,5х18 мм, р=12 атм и Xience Prime (Abbott) Æ4,0х23 мм, р=12 атм и Xience Prime (Abbott) Æ4,0х15 мм, р=12 атм, по методике «стент в стент» с перекрытием 2 мм, с финишной киссинг-пластикой ПМЖВ – 1 ДА БК 4,0х15 мм и БК 3,25х15 мм, номинальным давлением. Додилатация проксимального конца стента БК 4,5х15 мм, р=12 атм. Контрольная КГ – восстановление антеградного кровотока TIMI III по ПМЖВ и ДА, без признаков диссекции и дистальной эмболизации.
Результат ЧКВ: радикальный.
26.05. - 28.05.2015г. Состояние пациента средней степени тяжести, без ухудшения, боли в грудной клетке и одышка не беспокоят. Гемодинамика стабильная. Пастозность н/конечностей. У пациента в биохимических анализах крови прослеживается гипопротеинемия в результате нефротического синдрома. Показана трансфузия раствора альбумина.
УЗИ почек от 28.05.2015г.: Без видимой патологии. Метеоризм.
Консультация нефролога от 29.05.2015г.: Гломерулонефрит, дебют. Нефротический синдром. Рекомендовано: После выписки из кардиоцентра госпитализация в нефрологическое отделение областной больницы с направлением из поликлиники по месту жительства.
2.06.2015г. Сохраняется пастозность конечностей. Боли в грудной клетке не беспокоят. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Гемодинамика стабильная.
ЭхоКГ-контроль 02.06.2015г.: В области верхушки лоцируется эхо-позитивное подвижное образование с некоторым просветлением внутри (тромб) размерами 19*21*32мм.
Консультация кардиохирурга 02.06.2015г. У пациента имеется свежий постинфарктный тромб левого желудочка. Рекомендовано: продолжить трехкомпонентную антикоагулянтную терапию.
Общий анализ мочи (02.06.2015г.): реакция нейтральная, удельный вес 1015, белок – 3,92 г/л, сахар –отрицательный, Lе - 10-15ед. в п.зр., эпителий плоский – 3-4ед. в п. зр., эритроциты – 18-20в п. зр.
БАК (02.06.2015г.): общий белок - 41,6г/л.
Проведено следующее лечение: Диета 10, режим 2-3, ацетилсалициловая кислота 100мг, клопидогрел 75мг, фуросемид 80мг, периндоприл 2,5мг, торасемид 5 мг, аторвастатин 40мг, спиринолактон 50мг, ивабрадин 40 мг, бисопролол 2,5мг, варфарин 5мг, эноксапарин натрия 80мг подкожно, альбумин 20%-100,0 в/в капельно, фуросемид 4,0 внутривенно струйно.
9. Заключительный диагноз
Основное заболевание - И.Б.С. Инфаркт миокарда с Q передней стенки 23.05.2015. Ранняя постинфарктная стенокардия, высокий риск, со стабилизацией. Коронарография, тройное стентирование ПМЖВ 26.05.2015 (радикально). Тромб левого желудочка. Осложнение основного заболевания - НIст. NYHA IIф.кл. Сопутствующие заболевания - Гломерулонефрит, дебют. ХПН0. Нефротический синдром. Дислипидемия.
10. Исход
Состояние пациента улучшилось: ангинальные боли не рецидивировали, АД стабилизировалось, повысилась толерантность к физической нагрузке. 05.06.2015г он был выписан из стационара. Пациенту были даны рекомендации: в обязательном порядке: госпитализация в нефрологическое отделение областной больницы с направлением из поликлиники по месту жительства.
РЕКОМЕНДАЦИИ пациенту: 1. Обязательный отказ от курения. 2. Постоянный контроль АД. Рекомендуемые значения АД < 140/90 мм.рт.ст., при наличии сахарного диабета, почечной недостаточности < 130/85 мм рт ст (при отсутствии противопоказаний). 3. Диета, с низким содержанием животных жиров и ограничением соли (менее 5 г/сутки). 4. Регулярные занятия физкультурой (физические упражнения необходимо выполнять в течение 30-60 минут в день, не реже 5 дней в неделю, желательно ежедневно). 5. Контроль за уровнем холестерина (липидов) крови: гиполипидемическая диета, с низким содержанием животных жиров, ограничением соли (менее 5 г/сутки). Липидные параметры Ммоль/л Мг/дл. ОХС <4,5 Желательно <4,01,0 (муж), 1,2 (жен) >40 (муж), 45 (жен) ТГ <1,7
Тема: Инфаркт миокарда с Q передней стенки (Прочитано 1003 раз)
Сентября 11, 2024, 08:27:43 am
