1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 61 год
Дата поступления: 2014-07-01
Жалобы при поступлении: одинофагия, возникающую при проглатывании, как твердой, так и жидкой пищи, выраженную изжогу, тахикардию, одышку при физической нагрузке, общую слабость, похудание на 15 кг за последний год
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Считает себя больным с июня 2013 года, когда впервые отметил изжогу, проявляющуюся через 15-20 минут после еды и одинофагию, которая возникала при проглатывании твердой пищи. По ЭГДС диагностирован дистальный рефлюкс-эзофагит и назначена терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) – омепразолом 20 мг в день и антацидными препаратами. Проводимая терапия не дала положительного эффекта, отмечалось нарастание выраженности изжоги и одинофагии, которая стала возникать и при проглатывании жидкой пищи. По данным комплексного обследования в октябре 2013 года, в общем анализе крови все показатели были в пределах нормальных значений (гемоглобин 121 г/л, эритроциты 4,35х1012, лейкоциты 5,3х109, тромбоциты 210х109, СОЭ 10 мм/ч), в биохимическом анализе крови все показатели в пределах нормальных значений (общий белок 7,3 г/дл, альбумин 4,9 г/дл, креатинин 73 ед/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, Na 143 ммоль/л, K 4,6 ммоль/л), в общем анализе мочи и кала – все показатели в норме. При повторной ЭГДС выявлен дистальный рефлюкс-эзофагит, расценено как рефрактерное течение ГЭРБ и увеличен омепразол до 20 мг 2 раза в день. Однако состояние пациента прогрессивно ухудшалось: к изжоге и одинофагии присоединились общая слабость, тахикардия и одышка при физической нагрузке. В январе 2014 года после повторной ЭГДС произведена смена омепразола на рабепразол 20 мг 2 раза в день и добавлен итоприд 50 мг 3 раза в день. Смена терапии не дала клинического ответа, отмечал выраженную изжогу после каждого приема пищи, помимо всего вышесказанного, пациент похудел за период болезни на 15 кг.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Родился и проживает в Смоленске. Профессия - инженер. Вредные привычки - отрицает. Аллергологический анамнез - не отягощен
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: физиологической окраски, повышенной влажности
Лимфатическая система: л/у не пальпируются
Пульс: 96 уд. в мин.
АД: 130/70 мм. рт. ст.
Тоны сердца: —
ЧД: 18 в мин.
Органы дыхания: Над легкими дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются
Язык: влажный, не обложен
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитонеальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: Положительный симптом Мари.
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК
гемоглобин 143 г/л, эритроциты 5,27х1012, лейкоциты 6,34х109, тромбоциты 258х109, СОЭ 10 мм/ч.
Название исследования: БАК
общий белок 76 г/л, альбумин 47 г/дл, креатинин 64,0 ед/л, глюкоза 5,9 ммоль/л, Na 145 ммоль/л, K 4,8 ммоль/л), Са 2,63 ммоль/л, общий холестерин 4,9 ммоль/л, креатинкиназа 50 ед/л, АСТ 24 ед/л, АЛТ 40 ед/л, общий билирубин 14,5 ед/л, железо 17,63 мкмоль/л, ферритин 850 нг/мл(норма 0-400 нг/мл),
Название исследования: ОАМ
рН 7,0, отн. плотность - 1013, прозрачность – полная, белок отр, сахар, ацетон отр. желчные пигменты – пол, , эпит. клетки переходные – немного, лейкоциты – единичные в препарате, эритроциты - 1-3 в п/зрт, слизь – немного, бактерии –немного.
Название исследования: Анализ кала
Бензидиновая проба - отрицательная
Название исследования: ЭКГ
синусовая тахикардия с ЧСС 96 в минуту, PQ 0,18, QRS 0,08, QT 0,34, нормальное положение электрической оси сердца.
Название исследования: Эхо-КГ
атеросклероз аорты, митральная регургитация 1 степени, сократительная функция удовлетворительная (фракция выброса 61%, ударный объем 80 мл).
Название исследования: ЭГДС
нарушение моторики пищевода в виде выраженного гипотонуса во всех отделах
Название исследования: Морфологическое исследование биоптатов слизистой пищевода
Полнокровие и расширение сосудов сосочков собственной пластинки слизистой, пролиферация базальных клеток, дистофия эпителиоцитов.
Название исследования: Манометрия
В грудном отделе пищевода перистальтические сокращения отсутствуют. Раскрытие верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров в норме.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Беря во внимание внепищеводные жалобы пациента: тахикардию, одышку при физической нагрузке, общую слабость, похудание, а также положительный симптом Мари, пациенту выполнено исследование крови на тиреоидные гормоны. Выявлено: ТТГ 0,0025 мЕД/л (норма 0,4-4,0), Т3 14,3 пмоль/л (норма 3,5-6,5), Т4 39,3 пмоль/л (норма 11,5-23,2), антитела к рецепторам ТТГ 7,6 МЕ/л (норма 0-1), антитела к ТПО 39 МЕ/л (норма 0-30). Таким образом, у пациента имел место выраженный тиреотоксикоз.
Для уточнения причины тиреотоксикоза пациенту было проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы: железа увеличена, правая доля 22х23х53 мм, левая доля 21х23х51 мм, перешеек 4,5 мм, объем щитовидной железы 24,6 см3; контуры капсулы железы четкие, ровные; структура паренхимы гетерогенная с формированием зон пониженной и повышенной эхогенности, признаков формирования солидных образований в паренхиме железы нет.
Для исключения токсической аденомы была произведена сцинтиография щитовидной железы с 99-м-Тс-пертехнетатом: повышение захвата РФП в 2 раза (15,1% при норме 3-7%), которое носило неравномерно-диффузный характер; выявлено асимметричное распределение РФП между долями, с некоторым его преобладанием в правой доли; локальных очагов гипо-и гиперфиксации индикатора не обнаружено
9. Заключительный диагноз
Диффузный токсический зоб 1 степени, средней тяжести в стадии декомпенсации.
10. Исход
Пациенту назначенолечение антитиреоидным препаратом тиамазолом 10 мг 1 т 3 раза в день и β-блокатором бисопрололом 2.5 мг утром. На фоне терапии уже через 5 дней пациент отметил уменьшение изжоги и одинофагии, а через месяц их полное исчезновение. Пациенту через месяц была проведена повторная манометрия. Отмечалось полное восстановление перистальтики в грудном отделе пищевода.
11. Комментарии автора
Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) может проявляться различными внетиреоидными клиническими синдромами, такими как, офтальмопатия, претибиальная микседема (дермопатия), акропатия, кардиомиопатия, энцефалопатия. Достаточно редко заболевание может манифестировать гастроинтестинальными симптомами, такими как дисфагия, изжога, тошнота, рвота, диарея.
Тема: Диффузный токсический зоб 1 степени (Прочитано 823 раз)
Сентября 10, 2024, 11:56:30 am
