1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 54 года
Дата поступления: 2015-04-01
Жалобы при поступлении: изжога, возникающая после каждого приема пищи и ночью, отрыжка кислым, вздутие живота
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Впервые пациентка отметила появление изжоги и регургитации кислым в возрасте 51 года после того, как увеличился ее веса с 72 до 83 кг. Вышеуказанные жалобы возникали только при употреблении кислых продуктов, кофе и алкоголя. Периодически принимала антацидные препараты с положительным эффектом. Однако год назад изжога стала беспокоить больную после каждого приема пищи и иногда ночью. При проведении ФЭГДС был выявлен длинный сегмент пищевода Баррета - кишечная метаплазия по данным гистологического исследования. Пациентке было предложено эндоскопическое лечение патологического очага с использованием аргоноплазменной коагуляции. После лечения в течение 3 месяцев пациентку ничего не беспокоило. Однако с января 2015 года изжога и отрыжка кислым вновь стали возникать после каждого приема пищи.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Родилась в городе Воронеж. Профессия: кассир. Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день. Семейное положение: замужем, 2 детей. Гинекологический анамнез: менопауза с 49 лет.
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: физиологической окраски
Лимфатическая система: Л/у не пальпируются
Пульс: 68 уд. в мин.
АД: 130/80 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 16 в мин.
Органы дыхания: Жесткое дыхание. Выслушиваются сухие рассеянные хрипы.
Язык: влажный, обложен(беловатым надетом)
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитонеальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК
Гем 132,8г/л, эрит 4,94х1012/л, г, лейк 7,1х109/л, н - 72,3%, л - 17,1%, мон - 4,1%, эоз - 5,1%, баз - 1,0%, тромб - 225,3х109/л, СОЭ 11 мм/ч
Название исследования: БАК
натрий 134,0 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, кальций 2,6 ммоль/л, АЛТ 29 ед/л, АСТ 28 ед/л, общий белок 7,8 г/дл, альбумин 4,1 г/дл, глюкоза 4,6 ммоль/л, креатинин 1,0 мг/дл, билирубин общий 7,1 мкмоль/л, азот мочевины – 6,6 ммоль/л, общий холестерин 5.1 ммоль/л. С-реактивный белок 0 мг/л
Название исследования: ОАМ
рН 7,0, отн. плотность - 1011, прозрачность – полная, белок отр, сахар, ацетон отр. желчные пигменты – пол, , эпит. клетки переходные – немного, лейкоциты – единичные в препарате, эритроциты - 1-2 в п/зрт, слизь – немного, бактерии – много.
Название исследования: Анализ кала
Бензидиновая проба - отрицательная
Название исследования: ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 72 уд. мин. Отклонение ЭОС влево. PQ 0.12”, QRS 0.08”, QT 0.38”. Единичные наджелудочковые экстрасистолы.
Название исследования: УЗИ органов брюшной полости
Заключение: диффузные изменения поджелудочной железы с признаками липоматоза. Диффузные изменения печени с признаками стеатоза.
Название исследования: ФЭГДС
Пищевод проходим, в нижней трети слизистая гиперемирована, видны несколько эрозий. Выполнена биопсия. Окружающая слизистая рыхлая. В желудке умеренное количество желчи. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, не деформирована.
Название исследования: Гистологическое исследование
Признаков кишечной метаплазии не обнаружено.
7. Предварительный диагноз
ГЭРБ: пищевод Баррета, длинный сегмент. Состояние после аргоноплазменной коагуляции.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Учитывая сохранение жалоб на изжогу, отрыжку кислым и выявленные по данным ФЭГДС эрозии нижней трети пищевода, пациентке была проведена 24-часовая рН-импедансометрия пищевода. По ее результатам у больной выявлено большое количество кислых патологических рефлюксов как после приема пищи, так и в вечернее и ночное время (ночью самый продолжительный кислый рефлюкс - 30 минут). Таким образом, пациентке показана длительная антисекреторная терапия с назначением ингибиторов протонной помпы (ИПП). В данном случае был назначен пантопразол 40 мг утром.
9. Заключительный диагноз
ГЭРБ: эрозивный эзофагит. Состояние после аргонплазменной коагуляции.
10. Исход
Пациентка продолжает принимать пантопразол с положительным терапевтическим эффектом. По данным повторного эндоскопического исследования - эрозии заэпителизировались.
11. Комментарии автора
Данный клинический случай наглядно демонстрирует, что эндоскопическое лечение ГЭРБ не сопровождается исчезновением самого заболевания. У пациентки не отмечалось кишечной метаплазии при гистологическом исследовании после аргонплазменной коагуляции, что говорит в пользу эффективного лечения пищевода Баррета. Однако больную продолжает беспокоить интенсивная изжога, у нее выявлено большое количество кислых рефлюксов и диагностированы эрозивные изменения слизистой пищевода. Это свидетельствует о том, что необходимо продолжать прием ИПП после эндоскопической терапии у пациентов с ГЭРБ во избежании рецидивирования очагов метаплазии.
Тема: ГЭРБ: эрозивный эзофагит (Прочитано 507 раз)
Сентября 10, 2024, 12:08:47 pm
