1. Пациент и жалобыПол: Мужчина
Возраст: 32 года
Дата поступления: 2014-09-01
Жалобы при поступлении: ощущение кома в горле при глотании, умеренная изжога, неприятный запах изо рта, осиплость голоса
2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)Считает себя больным с февраля 2014 года, когда впервые отметил осиплость голоса и кашель по утрам, расценив это состояние как бронхит, в течение нескольких недель принимал АЦЦ и --->Вы не можете просматривать ссылки.
Зарегистрируйтесь или
Войдите без положительного эффекта. С марта родственники пациента отметили появление у него неприятного запаха изо рта, пациент по их настоянию обследовался у стоматолога - был выявлен кариес нескольких зубов. Проведено соответствующее лечение, которое, однако, не привело к исчезновению неприятного запаха. С июня 2014 года у больного появилась изжога, особенно при приеме томатов и кофе, и он стал отмечать ком в горле при глотании, в особенности твердой пищи. Прием антацидов давал положительный, но кратковременный эффект. В сентябре обратился в стационар для обследования.
3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)Образование - высшее (программист) Вредные привычки - курит по 5-10 сигарет в день в течение 5 лет. Алкоголем не злоупотребляет.
5. Общий статусСостояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: физиологической окраски
Лимфатическая система: л/у не пальпируются
Пульс: 78 уд. в мин.
АД: 120/80 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 17 в мин.
Органы дыхания: дыхание везикулярное
Язык: влажный, обложен(беловатым налетом)
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: присутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследованияНазвание исследования: Клинический анализ крови
Гем 138,8г/л, эрит 5,054х1012/л, гематокрит 48,33%, лейк 8,10х109/л, н - 64,3%, л - 28,8%, мон - 5,5%, эоз - 1,1%, баз - 0,3%, тромб - 200,3х109/л, СОЭ 19 мм/ч.
Название исследования: Биохимический анализ крови
натрий 135,0 ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л, кальций 2,7 ммоль/л, АЛТ 24 ед/л, АСТ 28 ед/л, общий белок 7,8 г/дл, альбумин 4,1 г/дл, глюкоза 4,66 ммоль/л, креатинин 1,0 мг/дл, билирубин общий 17,1 мкмоль/л, азот мочевины – 7,6 ммоль/л, амилаза 126,0 ед/л,
Название исследования: Общий анализ мочи
рН 6,5, отн. плотность - 1009, прозрачность – неполная, белок отр, сахар, ацетон отр. желчные пигменты – отр, уробилин – норма, эпит. клетки переходные – немного, лейкоциты – единичные в препарате, эритроциты –нет, слизь – немного, бактерии – нет
Название исследования: ЭКГ
Синусовый ритм. ЧСС - 88 в мин. Нормальное положение ЭОС.
Название исследования: ЭГДС
В нижней трети пищевода видны единичные эрозии на фоне гиперемированной слизистой, кардия смыкается неполностью, в желудке умеренное количество желчи, признаки дуоденогастроэзофагеального рефлюкса.
Название исследования: УЗИ органов брюшной полости
Заключение: диффузные изменения поджелудочной железы, холестероз желчного пузыря.
7. Предварительный диагнозГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
8. Лечебно-диагностические мероприятияПациенту была выполнена 24-часовая рН-импедансометрия, по результатам которой было выявлено повышенное количество слабощелочных и слабокислых рефлюксов, замедление клиренса болюса (характеризует время, необходимое для очищения пищевода от попавшего в него содержимого при помощи первичной и вторичной перистальтики) и положительный индекс симптома со слабощелочными рефлюксами и повышенное количество проксимальных рефлюксов (на 17 см выше нижнего пищеводного сфинктера). Таким образом, у пациента в пищевод забрасывалось не только содержимое желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Поэтому больному помимо ингибитора протонной помпы (пантопразол 40 мг 1 раз в день) на 8 недель, была назначена терапия урсодезоксихолевой кислотой 500 мг.
9. Заключительный диагнозГЭРБ: эрозивный рефлюкс-эзофагит.
10. ИсходЧерез 8 недель терапии пациент отметил исчезновение всех симптомов и ему было рекомендовано продолжение терапии урсодезоксихолевой кислотой под контролем УЗИ через 6 месяцев.
11. Комментарии автораТаким образом, у пациента имели место помимо изжоги, внепищеводные проявления ГЭРБ. Их можно разделить на легочные, оториноларингологические, стоматологические и кардиогенные. Необходимо помнить, что помимо кислых рефлюксов, которые можно выявить с помощью обычной рН-метрии, у больных ГЭРБ могут быть слабокислые и слабощелочные рефлюксы. Их обнаружение становится возможным при проведении рН-импедансометрии. Особенно важно знать о наличии таких рефлюксов у лиц с рефрактерным течением ГЭРб, когда терапия ингибиторами протонной помпы не дает положительного эффекта.