1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 35 лет
Дата поступления: 2014-09-01
Жалобы при поступлении: на ноющие боли в околопупочной области без четкой связи с едой, тяжесть в правом подреберье, кашицеобразный стул до 5 раз в сутки без примесей, эпизоды повышения температуры тела до 37.5-38 С, слабость, снижение аппетита
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Считает себя больным около года, летом 2013 года после отдыха у друга на даче отметил кожный зуд, лихорадку, головную боль. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно травяными мазями без эффекта. Позже присоединилось ощущение разбитости, эпизоды болей в мышцах и суставах, позывы на дефекацию, диарея со слизью и кровью. Зимой 2013г обратился в ЛПУ по месту жительства, выявлены легкая степень анемии, лейкоцитоз, эозинофилия, в кале - следы крови. Анализы на диз.группу отрицательные. Рентгенограмма лёгких: эозинофильные инфильтраты. ЭГДС: рефлюкс-эзофагит. От колоноскопии пациент отказался. Установлен предварительный диагноз "Аллергия неясного генеза. Неспецифический язвенный колит?". Рекомендовано дальнейшее обследование в стационаре, однако пациент почувствовал спонтанное улучшение состояния, диарея и боли в животе почти не беспокоили и от обследования отказался. Продолжала беспокоить слабость, редкие эпизоды повышение температуры тела, которую не измерял, но ощущал. Ухудшение отметил летом 2014 года, когда усилилась диарея, к вышеуказанным жалобам присоединилась тяжесть в правом подреберье. Осенью 2014 г госпитализирован в отделение терапии.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Образование среднее специальное. Работает менеджером на складе строительных товаров. Курит с 13 лет по 1-2 пачки в день. Употребление алкоголя: пиво 1-2 бутылки почти ежедневно, крепкий алкоголь 1-2 раза в месяц. Аллергия на цитрусовые. Семейный анамнез не отягощен
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Лимфатическая система: без патологии
Пульс: 75 уд. в мин.
АД: 120/75 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 18 в мин.
Органы дыхания: дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы над всей поверхностью
Язык: влажный, обложен бело-желтым налетом
Живот: вздут, мягкий, болезненная чувствительность в околопупочной области
Перистальтика: отчетлива
Перитонеальная симптоматика: отсутствует
Стул: кашицеобразный
Патологические примеси: слизь
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: незначительное перкуторное увеличение размеров печени
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК
Эр –3.75 х 1012 /л, гем –110 г/л, гематокрит – 42%, лейк – 11.5 х 109/л, эоз- 7.6%, баз- 0.61%, тромб – 235 х109/л, СОЭ 21 мм/час.
Название исследования: БАК
Калий – 4.1 мэкв/л, Натрий – 143 мэкв/л, АСТ 45 ед/л; АЛТ 37 ед/л; Общий белок 63 г/л; Альбумин 39 г/л; Креатинин 0.9 мг/дл; Глюкоза 5.1 ммоль\л, Общий билирубин 18 мкмоль/л, Прямой билирубин – 0.6 мкмоль/л, ЩФ – 56 ед/л, О.холестерин – 5.92 ммоль/л, Амилаза – 71 ед/л, Диастаза мочи – 99 ед/л
Название исследования: Серология
Hbs Ag – отр, HCV Ab отр., АТ к ВИЧ в ИФА – отр.
Название исследования: ОАМ
рН – 6; плотность – 1004, прозр – полная, белок- нет, сахар - нет, кетоны нет., желч. пигменты отр, уробилин норма, эпит. клетки плоские- немного, лейк —менее 1 в п/зр, эрит- 3-4 в поле зр., слизь, бактерии немного
Название исследования: Анализ кала
цвет – коричневый, форма – полуоформленный, бензидиновая проба – отр., реакция на стеркобилин – полож., слизь – нет, мышечные волокна сохр. /потер. полосатость +-/+-, соед.ткань -, нейтр. жир -, жир.к-ты -, мыла ++, крахмал ++, клетчатка перевар./неперевар +/+, иодофильная флора -., лейкоциты -. Обнаружены яйца шистосом.
Название исследования: УЗИ БП
Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Невыраженная гепатомегалия, стриктуры общей печеночной артерии?, селезеночной артерии? Киста в 8 сегменте печени.
Название исследования: ЭГДС
Умеренно выраженный гастрит с очаговой атрофией слизистой в антральном отделе. Дуоденогастральный рефлюкс.
Название исследования: Колоноскопия
отказался
Название исследования: Рентгенограмма ОГК
На рентгенограммах в прямых и боковых проекциях свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено
7. Предварительный диагноз
Хронический панкреатит токсической этиологии? Хронический токсический гепатит?
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Для подтверждения диагноза повторно взяты анализ кала и мочи на определение яиц гельминтов (шистосом), в кале обнаружены яйца Schistosoma mansoni
9. Заключительный диагноз
Кишечный шистосомоз, средне-тяжелого течения
10. Исход
Для дальнейшего лечения и наблюдения пациент направлен в инфекционное отделение, где ему проведена противогельминтная терапия.
11. Комментарии автора
Перед нами больной с относительно неблагополучным социальным анамнезом, у которого традиционно предполагают поражения органов токсической этиологии. Однако настораживающими знаками явились повышение СОЭ, лихорадка, инфильтраты в легких в анамнезе. Предположить гельминтоз у больного позволяет прежде всего эозинофилия. Из подробного расспроса выявлено, что начало заболевания связывает именно с купанием в грязном водоеме на даче. После этого отметил зуд и прочие симптомы.
12. Нозология: Описание и Эпидемиология
ШИСТОСОМОЗ - тропическое паразитарное заболевание, вызываемое кровяными сосальщиками (трематодами) из рода Schistosoma. Известны три нозологические формы шистосомоза: мочеполовой, кишечный и японский. В России встречаются только как завозные из теплых стран. Возбудители — Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum, раздельнополые трематоды. Источник инвазии и окончательный хозяин — человек, промежуточный — пресно-нодный моллюск. Взрослые самки шистосом паразитируют в венозной системе брюшной полости, откладывая яйца, которые проходят сквозь стенки сосудов, достигают мочевого пузыря или кишечника и выделяются с мочой или калом. В теле промежуточного хозяина — моллюска, обитающего в пресноводных водоемах, паразит проходит личиночную стадию, превращаясь в церкарии. Последние выходят в воду, проникают в организм окончательного хозяина через покровные ткани, мигрируют по кровеносным сосудам, достигают половой зрелости. Продолжительность жизни 4—14 лет и более. В Россию шистосомы заносятся утками, прилетающими из южных стран и селящимися в водоемах.