1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 35 лет
Дата поступления: 2014-04-01
Жалобы при поступлении: общую слабость; сниженный аппетит; повышение температуры тела до 38,2 С; сухой кашель; одышку при незначительной физической нагрузке; отеки нижних конечностей; кожный зуд
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
С детства страдает врожденным пороком сердца. От оперативного лечения родители отказались. В 25 лет обследовалась у гинеколога-эндокринолога по поводу повторного невынашивания беременности, тогда впервые диагностирован хронический аутоиммунный тиреоидит, манифестный гипотиреоз. Назначен L-тироксин, самостоятельно увеличила дозу до 100 мкг/сут. В течение 6 мес. похудела со 110 кг до 45 кг. К врачам не ходила, так как жила на Камчатке в военном городке. К эндокринологу обратилась только через 3 года, тогда был диагностирован гипертиреоз. Назначен мерказолил, но принимала его нерегулярно, наблюдалась у эндокринолога по м/ж 1 раз в год.
Ухудшение самочувствия отметила осенью 2012 года, когда стала нарастать общая слабость, тошнота, кожный зуд, одышка при ходьбе, появилась «утиная походка».
В декабре-январе 2013 года перенесла ОРВИ (?), появились отеки нижних конечностей. К участковому врачу обратилась в марте 2013 года с повышением температуры тела, респираторными явлениями, слабостью нижних конечностей. При обследовании выявлена гиперкреатинемия до 350мкМ/л. Предложена госпитализация, от которой отказалась по семейным обстоятельствам. В марте-мае 2013 года больную сильно беспокоили боли при движении в тазобедренных суставах, принимала НПВП в течение 3 мес., без эффекта.
В мае 2013 года при обследовании в поликлинике: креатинин-890 Мкм/л, калий-7,0, анемия, паратгормон 1900 пг/мл. Госпитализирована в терапевтическое отделение с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом. АД до 150/90 мм.рт.ст. Предложен перитониальный диализ, о которого больная отказалась.
Последняя госпитализация в декабре 2013 с о. гнойным гайморитом, антибактериальная терапия без эффекта. Дома состояние ухудшалось, принимала аспирин, кетостерил, венофер, эпокрин.
11 апреля 2014 года доставлена в тяжелом состоянии, заторможена, с жалобами на одышку, общую слабость, резкое снижение количества мочи, кретинин 662 Мкм/л, мочевина 49,5, калий-8, кальций-2,4, фосфор 1,7, общ.белок- 60г/л, гемоглобин-64г/л.По экстренным показаниям начат гемодиализ. В динамике: креатинин 420-340 Мкм/л, мочевина 48-32, калий-4,6-5,6, кальций-2,4, фосфор-1,7, общ.белок-60г/л, гемоглобин-64-48-87г/л; паратгормон 1500пг/мл, Т4св.-1,62нг/дл (N 0,7-1,5), ТТГ-0,01мкМЕ/л (N 0,35-5,5). Денситометрия: выявлен тяжелый остеопороз (т/бедрен.суст. -4,6/-4,0, позвоночник -1,0).
С середины апреля 2014 года появилась субфебрильная температура, лихорадка до 38,2 в течение последних суток, в связи с чем центральный катетер VVS удален. В настоящее время получает эпрекс, венофер, альфакальцидол, кетостериль, амлорус, атенолол, мерказолил. Планируется перитонеальный диализ.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Перенесла простудные заболевания, пневмонию. Имеет врожденный порок сердца: МПС с постоянным лево-правым шунтовым сбросом. ХСН 2 стадии. Травм не было. Операция - аппендэктомия. Аллергии нет. Наследственность: у отца митральный порок сердца, хр.гломерулонефрит, умер в 48 лет; у брата аутоиммунный тиреоидит. Вредные привычки: курит с 16 лет.
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: Бледные, сухие, пастозные
Лимфатическая система: без особенностей
Пульс: 78 уд. в мин.
АД: 150/95 мм. рт. ст.
Тоны сердца: приглушены
ЧД: 24 в мин.
Органы дыхания: В легких дыхание жесткое, справа влажные хрипы, слева ослаблено в нижних отделах.
Язык: влажный, не обложен
Живот: вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: ослаблена
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: —
Симптом Пастернацкого: —
Другие данные общего осмотра: Рост 158 см (уменьшился на 6 см за 1,5 года), вес 54кг. ИМТ 21,7. Позвоночник деформирован: кифосколиоз грудного отдела позвоночника. Передвигается на коляске. Щитовидная железа увеличена до 1 степени (ВОЗ), больше за счет правой доли. Правая глазная щель шире левой. Глазных симптомов нет
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК при поступлении:
Эр-2,77 Нв-85 Л-7,0 баз-1,0, эоз-2, п/я1, с/я 69, мон-1, лимф.-15, анизоцитоз, Тромбоциты 210, СОЭ 30мм/ч
Название исследования: ОАК в динамик:
Эр-3,33, Нв-102, Л-5,8, баз-0, эоз-2, п/я 1, с/я 80, мон-1, лимф.16, анизоцитоз Тромбоциты194, СОЭ 23мм/ч
Название исследования: Суточная протеинурия
1,34 г/сут
Название исследования: БАК при поступлении:
Са-2,3, глюкоза венозная 4,2, билирубин общ. 9,0, билирубин прямой 2,0, AST-0,4, ALT-0,32, щелочн.фосфатаза 8,9, холестерин общ.-5,2, ТГ-1,55, бета-ЛП 2,7, СРБ не готов, сиаловые кислоты 3,3, белок 65, белковые фракции не готовы, амилаза 348 МЕ, мочевая кислота 515, фосфор 1,10, сыворот.железо 15,3, ОЖСС 53,0 (28,8%), креатинин 344, мочевина 32,7, калий 5,66, натрий 141,5
Название исследования: БАК в динамике:
Са-2,5, глюкоза венозная 4,4, билирубин общ. 14,0, билирубин прямой 4,0, AST-0,42, ALT-0,51, щелочн.фосфатаза 20,32, холестерин общ.-3,9, ТГ-2,23, бета-ЛП 4,3, тимоловая проба 2,5 SH, белок 68, белковые фракции: а/г коэффициент 0,96, альбумины 49,1, альфа-1-глобулин 4,2%, альфа-2-глобулин 9,5%, бета-глобулин-16,0, гамма-глобулин 21,2%, мочевая кислота 358, фосфор 1,2 , сыворот.железо 14,5, креатинин 344, мочевина 32,7, калий 5,66, натрий 14,5, ПТИ 78%, фибриноген 2,6, АПТВ 56,0, тромбиновое время 18, протромбиновое время 24 сек ( до 18 сек), МНО 1,2ед
Название исследования: Рентгенография
Rg-графия органов грудной полости 19.04.: Деформация грудной полости за счет кифосколиоза. Изменений очагового или инфильтративного характера в доступных для обзора отделов легких не выявлено. Выпот в левой плевральной полости (на уровне переднего конца 3 ребра), выпот в правой плевральной полости в пределах синусов. В динамике+ правая боковая проекция: Деформация грудной клетки за счет кифоза и правого сколиоза грудного отдела позвоночника; слева в нижних отделах- усиление и деформация легочного рисунка инфильтративного характера, левый купол диафрагмы не просматривается из-за наличия жидкости в плевральной полости с верхней границей по 6-7 м/реберью. Сердце расширено в поперечнике влево.Заключение: левосторонняя плевро-пневмония. Rg-графия тазобедренных суставов: 2-х сторонний коксартроз 1-2 степени.
Rg-графия черепа + турецкое седло: Со стороны костей свода черепа без патологии. Турецкое седло: обычных размеров и формы; детали его порозны, особенно спика за счет умеренных гипертензионных влияний. Основная часть гиперпневматизирована .
Название исследования: УЗИ сердца
ЭхоКГ-признаки функционирующего МПС с постоянным лево-правым шунтовым сбросом, усиливающимся при проведении пробы Вальсальвы. Аневризма межпредсердной перегородки (высокая вероятность парадоксальных эмболий). Полости сердца и крупные сосуды не изменены. Систолическая и диастолическая функции не нарушены. Небольшой выпот в полости перикарда. Пролапс митрального клапана 1 степени, легкая митральная регургитация. Систолическое давление в легочной артерии 30 мм.рт.ст. ФВ 64%
Название исследования: УЗИ щитовидной железы
Объем 28,21 см куб. УЗ-признаки хронического тиреоидита. Паращитовидные железы достоверно не визуализируются.
Название исследования: Гормональный профиль
Паратгормон-1500пг/мл (16-62) Т4св.-1,62нг/дл (N 0,7-1,5), ТТГ-0,01мкМЕ/л (N 0,35-5,5)
Название исследования: Внешний вид пациентки
Признаки выраженного кифоза.
Название исследования: Консультации специалистов
Окулист: Начальная осложненная катаракта. Синдром «сухого глаза» обоих глаз.
Кардиолог: Врожденная аномалия сердца. Аневризма межпредсердной перегородки с клапанным неполноценным овальным окном. Вторичная гипертензия 1-2 степени, риск 4.
Пульмонолог: Левосторонняя пневмония, дыхательная недостаточность 2 степени.
Невролог: Дисметаболическая энцефалополинейропатия.
Консилиум эндокринологов: Хронический аутоиммунный тиреоидит. Вторичный гиперпаратиреоз. В настоящий момент в лечении тиреостатиками не нуждается.
7. Предварительный диагноз
8. Лечебно-диагностические мероприятия
1. Диета с ограничением белка до 1,2-1,3 г/сут, без соли, ограничение жидкости до 1 л/сут;
2. эпокрин 2000 МЕ ежедневно п/к;
3. венофер 100мг 1 раз в нед в/в;
4. кетостерил 4 таб 3 раза в день во время еды;
5. альфа-Д3 тева 0,25 мкг 6 таб 3 раза в нед на ночь;
6. фестал 1 др 3 раза в денть во время еды;
7. медоцеф 1,0 1 раз/сут; зитролид 500мг 3 дня.
8. --->Вы не можете просматривать ссылки.
Зарегистрируйтесь или
Войдите 2,4%-10 мл в/в
Оперативное лечение: Имплантация перитонеального катетера в брюшную полость.
9. Заключительный диагноз
ДИАГНОЗ: Терминальная стадия хронической почечной недостаточности на фоне нефропатии неясной этиологии.
ОСЛОЖНЕНИЯ: Подготовка к перитонеальному диализу. Нефрогенная железодефицитная анемия. Симптоматическая артериальная гипертензия, риск 4. Вторичный гиперпаратиреоз. Ренальная остеодистрофия. Вторичный остеопороз. Дисметаболическая энцефалополинейропатия.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Врожденный порок сердца: МПС с постоянным лево-правым шунтом. ХСН 2 стадии. Хронический аутоиммунный тиреоидит.Начальная осложненная катаракта. Синдром «сухого глаза» обоих глаз.
10. Исход
Проходит лечение под наблюдением нефролога, специалиста по гемодиализу, эндокринолога. На фоне перитониального диализа достигнуты приемлемый креатинин, мочевина, калий крови.
11. Комментарии автора
У пациентки выявлено тяжелое течение вторичного гиперпаратиреоза, связанного с почечной недостаточностью неясной этиологии. Поражение костной системы привело к инвалидизации пациентки (кифоз, ДОА).
Тема: Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (Прочитано 728 раз)
Сентября 09, 2024, 03:46:59 pm
