Хронический пиелонефрит в стадии обострения

[Muraev]

1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 34
Дата поступления: 2011-12-01
Жалобы при поступлении:  общая слабость, головная боль
2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)
Заболела четыре недели назад,  когда появились тянущие боли в нижних отделах живота, с иррадиацией в поясницу, боли прошли самостоятельно к концу следующего дня. Но на следующее утро отметила повышение температуры тела до максимальных цифр 40,4 град., сопровождающееся ознобами и выраженной потливостью. Прием симптоматических средств: терафлю, эффералгана давал непродолжительный положительный эффект со снижением температуры на 0,2-0,3 град.
На 5-е сутки болезни была госпитализирована в ГКБ №15, где по данным клинических анализов: ОАК: HGB-123 g/l, RBC-4,36, WBC-12,8, COE-94мм/ч; ОАМ: у.пл-1025, белок-0,01‰, Л-4-6 в п/з, Эр-ед.в п/з. Б/Х: о. билирубин-0,8, АЛТ-28,АСТ-22,амилаза – 22,7 - был поставлен диагноз: Лихорадка неясного генеза. Рекомендовано дальнейшее дообследование, но пациентка выразила желание выписаться из стационара. На 8-е сутки болезни температура тела нормализовалась, однако наросла общая слабость и головная боль.
Эпидемиологический анамнез: - за последние 3 года не покидала территорию РФ; контакта с больными ОРЗ не имела;  питание исключительно домашнее, ни у кого из проживающих совместно с больной подобных симптомов не отмечалось.
3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)
Родилась в 1977 году в Молдавии,  в Москве живёт 10 лет. Образование – высшее педагогическое, в настоящее время занимается предпринимательской деятельностью; замужем, 2 детей; вредные привычки – отрицает; гинекологический анамнез: менструации с 17 лет, цикл– регулярный 28-32 дня, обильные в первый день, безболезненные. Последние месячные – 2 недели назад. Оперативное лечение грыжи межпозвоночного диска L5 6 лет назад. Аллергологический анамнез – не отягощен.  Семейный анамнез: отец – страдал варикозной болезнью, НК; мать – гипертонической болезнью; дети – здоровы.
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски
Лимфатическая система: пальпируются подчелюстные л/у с обеих сторон, d=0,5 см, мягкоэластичной консистенции, б/б, не спаянные с окружающей тканью
Пульс: 80 уд. в мин.
АД: 100/60 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 16 в мин.
Органы дыхания: в легких – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, патологических шумов не выслушивается
Язык:  влажный, не обложен
Живот:  не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: Клинический анализ крови
Эритроциты - 4,050; Гемоглобин - 119,4; Гематокрит - 35,02; Цветовой показатель - 0,87; Лейкоциты - 6,02: нейтрофилы - 60,43%; лимфоциты - 31,64%; моноциты - 6,29%; эозинофилы - 1,24; базофилы - 0,36. Тромбоциты - 531,5. СОЭ - 59. Ретикулоциты - 7 ‰.
Название исследования: Биохимический анализ крови
Натрий- 139,4 ммоль/л; калий-4,31 ммоль/л; железо- 105 мкг/дл; общ.билирубин-0,9 мг/дл; АЛТ- 85 ед/л; АСТ- 27 ед/л; общ. белок – 7,5 г/дл; альбумин- 3,4 г/дл; глюкоза – 93 мг/дл; креатинин - 0,9 мг/дл.
Название исследования: Ревматологические пробы
СРБ – 7,91. Антистрептолизин –О – 0. РФ - отр.
Название исследования: Коагулограмма
Фибриноген - 7,43 г/л, АЧТВ - 1,01, ПИ – 100%.
Название исследования: Имууноглобулины
IgG – 2400 мг/дл, IgM – 270 мг/дл, IgA - 425 мг/дл.
Название исследования: Общий анализ мочи
Ph – 5.0, цвет – соломенный, уд.плотность – 1007, прозрачность – мутная, белок – следы, сахар – отр., уробилин – норма, эпителиальные клетки плоские – умеренное количество, лейкоциты – 20-30 в п/зр, эритроциты – 5-7 в п/зр., слизь –много, бактерии – много.
Название исследования: Анализ мочи по Нечипоренко
реакция – кислая (Ph – 5,0), белок – следы. лейкоциты – 10000, эритроциты – 2000.
Название исследования: УЗИ органов брюшной полости и почек
Заключение: Умеренная гепатоспленомегалия. Умеренные диффузные изменения печени, поджелудочной железы.
Название исследования: Рентгенография органов грудной клетки
Патологии не выявлено
Название исследования: Эхо-КГ
Заключение: Камеры сердца не расширены. Клапанный аппарат не изменен. Систолическая и диастолическая функции ЛЖ удовлетворительные.
Название исследования: КТ почек
Заключение: острый очаговый пиелонефрит слева. Уплотнение сосочков и единичные микролиты обеих почек.
Название исследования: Бактериологический анализ крови
роста микрофлоры не выявлено
Название исследования: Бактериологический анализ мочи
роста микрофлоры не выявлено
7. Предварительный диагноз
Синдром системной воспалительной реакции
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Из анамнеза жизни известно, что пациентка перенесла острый пиелонефрит  во II триместре 1-беременности. Поэтому, был поставлен диагноз: Хронический пиелонефрит в стадии обострения и начата терапия Амоксициллином 1000 мг х2 раза в день в течение 10 дней
9. Заключительный диагноз
Хронический пиелонефрит в стадии обострения.
10. Исход
На фоне начатой терапии через 7 дней регрессировали признаки иммуновоспалительного синдрома: нормализовались показатели СОЭ, фибриногена, СРБ, иммуноглобулинов А и G, уровень тромбоцитов, регрессия мочевого синдрома.
11. Комментарии
По данным American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference (1992) Синдром системной воспалительной реакции может быть поставлен на основании двух из следующих четырех критериев:
1) Температура тела >38оС или < 36оС
2) ЧСС >90
3) ЧДД > 20 или PaCO2 < 32 мм.рт.ст.
4) Лейкоциты >12,0х109 или < 4,0х109 или > 10% палочкоядерных нейтрофилов.
У пациентки имело место: повышение температуры тела до 40,4 Со, увеличение числа лейкоцитов до 12,8х109, что позволило предположить это состояние.
По данным литературы, главными причинами ССВР являются:
1) Инфекции (иерсиниоз, сальмонеллез, лептоспироз, пиелонефрит, аппендицит, абсцессы печени и поджелудочной железы, воспалительные заболевания матки и придатков);
2) Новообразования (лимфомы, лейкоз, лимфогрануломатоз, рак толстой кишки, рак поджелудочной железы);
3) Системные воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, болезнь Крона, васкулиты).
Случай интересен тем, что у пациентки развилась очень сильная иммуновоспалительная реакция при, казалось бы, таком обычном заболевании, как пиелонефрит.

[Владимирx]

Во-первых, по данным КТ у пациентки в почках определяются микролиты. Во-вторых, воспалению сопутствует усиление сосудистой проницаемости. В норме эритроциты и так попадают в мочевыводящие пути (норма по Ничипоренко 1000 эр.), а при усилении сосудистой проницаемости естественно проникает большее количество эритроцитов.

[Kapusta]

ИМХО, ССВР не является самостоятельным заболеванием. При уровне СРБ 7.9 (почти норма) диагностически значимым было бы определение уровня прокальцитонина в динамике или уровня т.н. белка панкреатических камней (pancreas stone protein)

[Лекса)]

1. У пациентки нет критериев лихорадки неясного генеза, к которым относятся: – наличие у больного температуры 38,3°С и выше;   – длительность лихорадки 3 нед и более или периодические подъемы температуры в течение этого срока;   – неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов после 3-дневной госпитализации или после 3 визитов пациента. 2. Автор демонстрирует, мягко сказать, неправильный подход к ведению лихорадочных пациентов. То, что называется "пушкой по воробьям". Зачем было проводить столько ненужных неинформативных исследований? Больница что ли богатая??? Поясните для чего эти обследования, если НЕТ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ: Антистрептолизин –О – 0. РФ - отр. Название исследования: Коагулограмма Фибриноген - 7,43 г/л, АЧТВ - 1,01, ПИ – 100%. Название исследования: Имууноглобулины IgG – 2400 мг/дл, IgM – 270 мг/дл, IgA - 425 мг/дл. Непонятен выбор амоксициллина? Да, допустим. Но не самый лучший в этом случае. Почему не фторхинолы II поколения?

[Tysia]

Хотелось бы уточнить: кровь и моча для бак.исследования брались до начала антибактериальной терапии или уже на фоне начатой "вслепую" (и на какой именно день АБ-лечения)? Подозреваю последний вариант, т.к. госпитализация на 5-й день болезни, а на 8-й уже нормализация температуры. Мне повезло поработать врачом в Чехии. Своевременный забор материала на бак.исследование там - правило, за нарушение которого могут очень жестко наказать. Поэтому и столько денег на лишние исследования там бы не потратили. Согласна с этим замечанием. Прежде чем начать искать на пустом месте системные заболевания - выполни пункт 1 диф.диагностики ССВР, указанный автором. Тем более по клинике подозрение на очаг инфекции с генерализацией напрашивалось...

[Veta l]

Очень модная тема. Масса диссертаций. Да и противоречий. "Воспаление - это защитно-приспособительная реакция целостного организма на действие патогенного раздражителя, проявляющаяся развитием на месте повреждения ткани или органа изменений кровообращения и повышения сосудистой проницаемости в сочетании с дистрофией тканей и пролиферацией клеток". Если развивается системный ответ на воспаление, вовлекаются иммунная система, система гемостаза, система комплемента, может развиться тяжёлый цитокиновый и оксидативный взрыв и т.д. А что мы имеем в этом случае. Увеличение СОЭ 51 мм/ч (у Вас по Вестергрену 94), а во втором анализе 54 - каким методом(?). Небольшое увеличение двух классов иммуноглобулинов, почти нормальный ЦРБ. А в целом обычный пиелонефрит. Даже острофазовые показатели скромные. А что дальше с больной?

[Muraev]

Окончательный диагноз - Хронический пиелонефрит, стадия обострения.
Анализы в конце госпитализации - пишу только то, что было изменено и пришло к норме: СОЭ - 18 мм/ч, тромбоциты - 235 тыс, СРБ - 0,07, фибриноген - 3,5 г/л. в анализе мочи по Нечипоренко - лейкоциты - 1000, эритроциты - 750, белок - отр.
Норма СРБ - до 0,08 мг/дл. у моей пациентки - 7,91 мг/дл. по вашему - не сильная воспалительная реакция?
У пациентки не было лихорадки неясного генеза - я об этом и не пишу - читайте внимательно. Мы проводили обследование, чтобы оценить степень воспалительной реакции - фибриноген и СРБ - показатели острого воспалительного процесса, что и имело у нее место. Что касается амоксициллина - то самым частым возбудителем неосложненного пиелонефрита у женщин является Escherichia coli, в отношении которой он даже очень хорошо работает. Помимо этого у пациентки по данным ЭГДС (которую я здесь не приводила) выявлен эрозивный гастрит, ассоциированный с H.ptlori - и учитывая коморбидность проблемы - назначили 2 антибиотика - амоксициллин и кларитромицин ( эрадикационная терапия и лечение пиелонефрита).
Кровь и мочу брали в первый день поступления пациентки - до назначения АБ-терапии.
По нашим нормам СОЭ - 2-15 мм/ч. По методу Вестергрена. Про СРБ - еще раз - норма нашей лаборатории - до 0,08 мг/дл, у пациентки - 7,91 мг/дл. фибриноген - повышен в 2 раза. У нее была лихорадка до 40,4 С и лейкоцитоз - 12,8 тыс. Сильнейшая воспалительная реакция.

[xelvan]

--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите