1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 33 года
Дата поступления: 2012-08-01
Жалобы при поступлении: повышение АД до 200 и 120 мм рт.ст.
2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)
Считает себя больным с 17 лет, когда впервые стало повышаться АД до максимальных цифр 170 и 90 мм рт.ст. Была установлена нейроциркуляторная дистония. В дальнейшем неоднократно обращался за медицинской помощью и назначались различные классы антигипертензивных препаратов: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, АРА, В-блокаторы. Все эти препараты давали положительный, однако, непродолжительный эффект. В последние 2 года - АД повышалось до максимальных 200 и 120 мм рт.ст.
3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)
Родился в Москве, рос и развивался нормально. Профессия - экономист. Вредные привычки - курение по 7 сигарет в день в течение 10 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез - мать страдает гипертонической болезнью, отец - ИБС, брат - здоров.
4. Локальный статус
Без особенностей
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: физиологической окраски
Лимфатическая система: л/у не пальпируются
Пульс: 70 уд. в мин.
АД: 150/90 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 16 в мин.
Органы дыхания: дыхание жесткое. Хрипы не выслушиваются.
Язык: влажный, обложен(желтоватым налетом)
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: Клинический анализ крови
Гемоглобин – 150,4 г/л, эритроциты – 5,017х1012/л, ЦП – 0,89, лейкоциты – 6,40 х109/л, нейтрофилы – 60,0%, лимфоциты - 27,0%, моноциты – 9,7%, эозинофилы – 2,8%, базофилы – 0,5%, тромбоциты – 378,3 х109/л, НСТ – 45,40%, СОЭ – 7 мм/ч.
Название исследования: Биохимический анализ крови
натрий – 137,5 ммол/л, калий – 4,00 ммол/л, АЛТ – 22 ед/л, АСТ – 20 ед/л, общий белок – 6,8 г/дл, альбумин – 3.3 г/дл, глюкоза – 92 мг/дл, креатинин – 0,9 мг/дц, общий билирубин – 0,9 мг/дц, прямой билирубин - 0,1 мг/дц,, общий холестерин - 264 мг/дц. Железо – 117 мкг/дц.
Название исследования: Коагулограмма
Фибриноген - 3,65 г/л, АЧТВ - 0,99, ПИ – 100%.
Название исследования: Ренинальдостероновая проба
ренин - стоя 20,6 нг/мл в 1 ч лежа 9,3 нг/мл в 1 ч альдостерон - стоя 0,7 пмоль/л лежа 0,9 пмоль/л
Название исследования: Экскреция суточного кортизола
Кортизол свободный -80 мкг/сут
Название исследования: УЗИ органов брюшной полости и почек:
размеры печени на верхней границе нормы : правая доля –116х144, левая доля – 52х100 мм, контуры ровные, паренхима средней эхогенности, уплотнена по портальным трактам. Внутрипеченочные протоки и сосуды не расширены. Воротная вена – 12,2 мм. Желчный пузырь 75х29 мм, с перегибом в верхней трети, стенки уплотнены, не утолщены. Желчь с пристеночным осадком и взвесью в виде гиперэхогенных линейных структур. Поджелудочная железа 23х11х20 мм, контуры ровные, паренхима средней эхогенности, диффузно неоднородная. Вирсунгов проток не расширен, стенки уплотнены. Селезенка 101х43 мм, контуры ровные, паренхима средней эхогенности, селезеночная вена в воротах селезенки 6,5 мм. Правая почка 108х38 мм, паренхима – 16 мм. Левая почка – 109х51 мм, контуры ровные, паренхима – 19 мм, в проекции ЧЛС – микролиты, контуры ровные. Визуализируется увеличенный левый надпочечник. Заключение: умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Перегиб, утолщение стенок желчного пузыря, билиарный сладж. Микролиты левой почки. Увеличение левого надпочечника.
Название исследования: КТ надпочечников
Узелковая гиперплазия обоих надпочечников. Максимальные узелки до 8 мм.
Название исследования: Общий анализ мочи
Общий анализ мочи: Ph – 5.0, цвет – соломенный, уд.плотность – 1008, прозрачность – неполная, белок – отр, сахар – отр., уробилин – норма, эпителиальные клетки плоские – умеренное количество, лейкоциты – единичные в п/зр, эритроциты – 0-1-2 в п/зр., слизь – немного, соли – оксалаты – немного.
7. Предварительный диагноз
Артериальная гипертензия 3 ст.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Пациент проконсультирован эндокринологом и нефрологом - ни тот, ни другой патологии не нашли.
9. Заключительный диагноз
Артериальная гипертензия 3 ст. Вторичный гиперальдостеронизм.
10. Исход
Пациента выписали, с обещанием вернуться к нам через месяц. Терапия: конкор 5 мг утром и лориста 150 мг 2 раза в день.
11. Комментарии
Коллеги, мне непонятен генез его артериальной гипертензии. Думала про назначение алискирена - селективного ингибитора ренина. Помогите разобраться.