1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 57 лет
Дата поступления: 2012-09-01
Жалобы при поступлении: на потливость верхней половины туловища, сухость во рту
2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)
С начала 2012 года стала беспокоить жажда и сухость во рту. Отмечает похудание на 6 кг за последние 1,5 года. Диагноз сахарный диабет 2 типа поставлен 6 месяцев назад. Получает ПССП: манинил 3,5 мг 4т/сут., глюкофаж 1000 мг 2т/сут. Глюкозу крови измеряет самостоятельно, персональной нормой считает 10,0-12,0 ммоль/л. Ухудшение состояния около 2-х месяцев, когда появились и прогрессировали вышеуказанные жалобы. Госпитализация плановая.
3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)
Получил высшее техническое образование, профессиональных вредностей нет.
4. Локальный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. Отёков нет. Лимфоузлы: не увеличены. Рост -180 см, вес-85 кг, ИМТ- 26 кг/м2 (вес избыточный). ОТ/ОБ - 0,92
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: повышенной влажности
Лимфатическая система: б/о
Пульс: 78 уд. в мин.
АД: 140/70 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 17 в мин.
Органы дыхания: —
Язык: сухой, не обложен
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: отсутствуют
Мочеиспускание: свободное
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: Мочеиспускание учащено до 7-9 раз в сутки
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК
Нв 143, эритроциты 4,5 млн., тромбоциты 347тыс., лейкоциты 5 800, сегм 53% эоз 2%, баз 1%, лимф 38%, мон 6%, СОЭ 10 мм/ч
7. Предварительный диагноз
Сахарный диабет, тип 2
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Сразу насторожил внешний вид пациента. Отсутствие внешних признаков инсулинорезистентности: нет ожирения, отсутсвует acantosis nigricans, без наследственного анамнеза по сахарному диабету. По опроснику отсутстует гиперинсулинемия. В коммерческую лабораторию сдана кровь на С-пептид. Нехарактерным является возраст больного, что, по-видимому, и заставило эндокринолога поликлиники поставить диагноз СД 2
9. Заключительный диагноз
Сахарный диабет LADA, компенсация
10. Исход
Пациент обучен диете с подсчетом ХЕ и подбором короткого инсулина, подобрана оптимальная доза пролонгированного инсулина. Симптомы регрессировали