Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки

[Muraev]

1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 65 лет
Дата поступления: 2011-02-26
Жалобы при поступлении:  жалобаы на слабость, увеличение живота в последние 3-4 месяца, плохой аппетит, похудение, рвоту.
2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)
Считает себя больной последние полгода, когда стала отмечать ухудшение аппетита, периодически рвоту после еды, похудание (особенно в последние 3 месяца), слабость, увеличение живота. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно --->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите, фесталом, аллохолом. В последние 3-4 месяца отметила усиление симптомов, особенно увеличение живота. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Госпитализирована.
3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)
Пищевую, бытовую, лекарственную аллергии отрицает. Кровь не переливалась. Туберкулёз, вензаболевания, вирусный гепатит, вредные привычки - отрицает. Наследственность не отягощена. Контакт с инфекционными больными отрицает. В анамнезе - гипертоническая болезнь с подъемами АД до 160/90. В последние полгода АД в пределах 110/70 мм.рт.ст. Прием гипотензивных препаратов - эпизодически.
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: Кожа  землистого оттенка, сухая, видимые слизистые - бледноваты.
Лимфатическая система: Доступные пальпации л/у не увеличены.
Пульс: — уд. в мин.
АД: 110/70 мм. рт. ст.
Тоны сердца: приглушены
ЧД: 90 в мин.
Органы дыхания: Дыхание несколько ослаблено в нижних отделах, единичные влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон.
Язык:  влажный, обложен
Живот:  увеличен за счет асцита, при пальпации безболезненный, печень + 2 см от края реберной дуги
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: кашицеобразный
Патологические примеси: —
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: Пациентка пониженного питания.
6. Проведенные исследования
Название исследования: -
ОАК (15.10): Эр. 3,6; гем 107 г/л; ЦП 0,9; СОЭ 50; лейк 9,1; п-2; с-79; л/ф 18; м-1; пл. кл-1.
ПТИ 76%; билирубин 16,59; АлАТ 20,; АсАТ 0,75; глю кр 3,9 ммоль/л; натрий 144; калий 3,62; кальций 1,62; тимоловая 1,74; амилаза 57; креатинин 89,0; общ.белок 62 г/л; СРБ +;
ОАК (25,10): эр 4,0; гемогл 111г/л; ЦП 0,83; СОЭ 46; лей 5,5; п-1; с-74; л/ф 19; м-6.
НвS отрицат; НСV отрицат; ВИЧ отриц.
Кровь на онкомаркеры: АФП 1,0; РЭА 1,5; СА 19,9;
ОАМ (15.10): желтая, мутная, реакция сл-кислая; белок нет; эпит пл 5-7; лей 6-8; эр 12-15, оксалаты., бактерии.
Проба Нечипоренко (22.10): лей 20250; эр 20000;
Проба Нечипоренко (26.10): желтая, мутная, кислая, 1012; белок 0,091 г/л; эпит пл в неб кол-ве, оксалаты.
РМП отрицат; я/гл в кале не найдены.
Анализ асцитической жидкости (26.10): среди эритроцитов найдены группы атипичных клеток.
ЭКГ (15.10): Синусовая тахикардия с ЧСС 100 в мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия ЛЖ с его систолической перегрузкой. Нарушена ф. реполяризации по передней стенке, в обл верхушки, боковой и задней стенки ЛЖ.
УЗИ почек (17.10 до лапароцентеза): визуализация затруднена. Признаки диффузных изменений паренхимы обеих почек.
Фиброколоноскопия (19.10): Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. На осмотренном участке объемной патологии не выявлено.
Рентгеноскопия пищевода желудка (22.10): органической патологии в пищеводе, желудке, ДПК не определяется.
ЭГДС (16.10): Недостаточность кардии. ДРЭ III ст. Эрозии пищевода. Хронический гастрит с очагами атрофии. ДГР. Умеренный бульбит.
Ирригоскопия (17.10): исследование толстой кишки провести не удалось из-за полной несостоятельности сфинктера ануса.
23.10 проведен лечебный лапароцентез.
УЗИ органов брюшной полости (24.10): Признаки асцита (умеренно выраженного), диффузные изменения структуры печени, хр холецистит.
УЗИ органов малого таза (24.10): данных за объемное образование нет.
Гинеколог (19.10): патологии не обнаружено.
7. Предварительный диагноз
Цирроз печени? Асцит. Гипертоническая болезнь II стадии. ВР.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
дюфалак, ципрова, метронидазол, омез, энам, верошпирон, гипотиазид, энам, ципрофлоксацин, лазикс, рефортан.
9. Заключительный диагноз
Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки, обострение. Асцит. Заболевание ободочной кишки? Заболевание поджелудочной железы? Хронический пиелонефрит, обострение. Гипертоническая болезнь II стадии. ВР.
10. Исход
Пациентка выписана с рекомендациями: 1. КТ органов брюшной полости. 2. ципрофлоксацин по 500 мг х 2р/д- 2 недели. 3. энам 5 мг х 2р/д. 4. Консультация в ОД.
11. Комментарии
Честно сказать, выписывали мы ее из отделения с уверенностью, что из-за плохой визуализации на УЗИ, скорее всего, на КТ найдут онкопатологию какого-нибудь органа брюшной полости или малого таза. Наши предположения оказались совсем неверными. В итоге пациентка до КТ так и не дошла. Скончалась через 3 месяца после выписки. Окончательный диагноз ставился уже патологоанатомами: диффузная мезотелиома.
12. Нозология: Описание и Эпидемиология
Мезотелио́ма (mesothelioma; гистологическое mesothelium мезотепий + -ōma; синоним: целомический рак, саркоматозная эндотелиома) опухоль, развивающаяся из мезотелия. Встречается редко, в ряде случаев связана с воздействием на организм некоторых видов асбеста. Локализуется в большинстве случаев на висцеральной и париетальной плевре, реже брюшине, перикарде, серозной оболочке яичка.
Различают локализованную и диффузную формы. Локализованная М. имеет вид узла на ножке или на широком основании и представлена обычно скоплениями светлых эпителиоподобных клеток, формирующих иногда железистоподобные или тубулярные структуры, протекает злокачественно. Фиброзный вариант характеризуется доброкачественным течением.
Диффузная М. образует значительные (до 3 см и более) утолщения серозной оболочки без четких границ, иногда с сосочковыми разрастаниями по поверхности. Характеризуется более выраженным полиморфизмом клеток и признаками инфильтрирующего роста (может прорастать в прилежащие органы — легкие, сердце, печень, кишечник). Метастазирование диффузной М. обычно лимфогенное в регионарные лимфатические узлы. Отличительная особенность — продуцирование опухолью мукоидного вещества.
Выделяют также мультикистозную форму, которая чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста. При этой форме поражается главным образом тазовая брюшина, особенно в области прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства). Опухоль содержит кисты, выстланные мезотелием. В строме, представленной нежной фиброзно-сосудистой тканью, иногда обнаруживают признаки воспаления. Клиническая картина определяется в основном локализацией процесса.
Локализованная М. плевры может протекать бессимптомно и быть случайной рентгенологической находкой. Иногда она проявляется болями в грудной клетке, сухим кашлем; у больных наблюдаются субфебрильная температура тела, общая слабость, иногда боли в суставах.
Диффузная М. плевры может протекать остро с повышением температуры тела до высоких цифр, ознобом, головной болью, надсадным кашлем. Боли в грудной клетке могут иррадиировать в различных направлениях, что иногда ошибочно расценивается как межреберная невралгия, стенокардия или инфаркт миокарда, холецистит, почечная колика и др. В ряде случаев отмечается постепенное развитие симптоматики: появляются отеки, цианоз, тахикардия и другие признаки сердечно-сосудистой недостаточности, отмечается притупление перкуторного звука над легкими, ослабление дыхания. Характерно быстрое накопление в плевральной полости серозной или серозно-геморрагической жидкости.
Симптоматика М. брюшины в начальных стадиях заболевания не выражена. У больных могут наблюдаться неприятные ощущения и боли в животе без четкой локализации, диспептические расстройства, чередование поносов и запоров. В дальнейшем происходит накопление жидкости в брюшной полости, присоединяются симптомы прорастания опухоли в тот или иной прилежащий орган.
При локализованной форме М. брюшины может пальпироваться подвижная опухоль брюшной полости. Мезотелиома перикарда клинически проявляется болями в области сердца, накоплением жидкости в полости перикарда. М. серозных оболочек яичка сопровождается его увеличением.
13. Современные подходы к диагностике
Диагностика затруднена, При постановке диагноза учитывают данные рентгенологического, ультразвукового и других видов специального исследования. Для идентификации опухоли проводят торакоскопию (лапароскопию), торакотомию (лапаротомию) с последующим морфологическим исследованием полученных ткани или экссудата.
14. Современные подходы к лечению
Лечение при локализованной форме М. оперативное, при диффузной проводят расширенные оперативные вмешательства типа плевро-пневмонэктомии в сочетании с химио- и лучевой терапией. Прогноз при локализованной форме М. сомнительный, при диффузной — как правило, неблагоприятный.

[ван]

Не понимаю, если в асцитической жидкости уже тогда видели атипические клетки, то почему не отдали препараты цитологам и не установили их происхождение?

[Muraev]

Да, у меня бы тоже первый вопрос возник, что пациентка выписана недообследованной. Это организационные моменты. Город небольшой томограф на тот момент не работал, нужно было срочно ее отправлять в др.город в обл.ОД. Мы расчитывали на скорое дообследование с установлением локализации процесса. Вообщем, больница не государственная, подозрение на онко, дальше передаем онкологам.

[Hong Dien]

Цитата: "Анализ асцитической жидкости (26.10): среди эритроцитов найдены группы атипичных клеток." Это заключение может быть расценено лишь как предварительное, но требующее обязательного уточнения. При этом "группы атипичных клеток" могут быть представлены, к примеру, ксантомными элементами(макрофагами), что характерно для застойных процессов в том числе не онкологической природы, пролиферирующим мезотелием опять же при длительных воспалительных процессах, также, несомненно, опухолевыми клетками. Отсюда и трудности окончательного диагноза, несмотря на наличие цитологического препарата.

[эволюция]

У нас за 8-9 лет прошли 2 пациентки с таким же диагнозом, у одной был эксудативный плеврит неясного генеза, у другой - малый асцит так же неясного генеза. Обе поступили за 2-3 недели до гибели, и диагноз так же поставили только посмертно. Жалобы только на слабость, небольшой сухой кашель, небольшое увеличение живота. Диагностика очень трудна, хотя на цитологию отправляли и асцетическую и плевральную жидкость. Обидно, когда хочется помочь, и не получается. Светлана, спасибо за статью, а то опять начинаем забывать этот диагноз!

[Китов]

Действительно, цитологическая диагностика мезотелиомы серозных оболочек достаточно трудна. Существует несколько вариантов мезотелиом и соответственно разных цитологических картин. Но изготовление большого количества препаратов, хорошая окраска и тщательный просмотр их нередко дают уверенность в диагнозе.

[Стронг]

Даже если бы удалось получить биоптат брюшины при лапароскопии, то только гистологически, не говоря уже о цитологическом исследовании, во многих случаях без данных полнейшего исследования на уровне организма провести дифференциальную диагностику мезотелиомы с метастазами аденокарциномы из других органов невозможно.

[Tysia]

Я поделюсь своим опытом.В моей практике было 2 случая мезотелиомы брюшины. Первый - лет десять назад, у молодого человека, единственным симптомом был асцит, и протекало это заболевание крайне злокачественно: буквально за четыре недели пациент скончался. При этом неоднократно выполнялся лапароцентез, и опухолевые клетки не обнаруживались. Второй же случай - более благоприятный. Мужчина 1948 года рождения, в августе 2009 года обратился с жалобами на боли в животе, прогрессирующую слабость и потерю аппетита. При УЗИ - асцит. На КТ рентгенолог обратила внимание на неравномерное утолщение брюшины, и больному была выполнена лапароскопия с биопсией. Иммуногистохимическое исследование биоптата подтвердило диагноз мезотелиомы брюшины. От оперативного лечения пациент отказывался, и мы провели несколько линий химиотерапии. На фоне первой линии (Пеметрексед и Цисплатин) отмечалась положительная динамика, мы провели 6 циклов (4 месяца) лечения, был достигнут практически полный ответ. Впоследствии применялась поддерживающая терапия (только Пеметрексед), в течение девяти месяцев. Период до прогрессии составил 18 месяцев, а общая выживаемость - 33 месяца, пациент скончался в июне этого года. При этом отдаленных метастазов у больного на вскрытии не обнаружено, причина смерти - раковая интоксикация. Кроме Пеметрекседа также применяли Бевацизумаб также с хорошим эффектом. Схемы с антрациклинами, таксанами не давали желаемого результата и были достаточно токсичными (нейтропения, анемия, тромбоцитопения). Что касается мезотелиомы плевры, то это заболевание встречается нередко, и такие больные у нас также проходят химиотерапию. На сегодняшний день самые эффективные схемы - сочетание препаратов на основе платины с Пеметрекседом. Что касается лучевой терапии, то при мезотелиоме плевры она применялась в нашей клинике у двоих пациентов, и не дала обнадеживающих результатов: в одном случае было прогрессирование (практически сразу же), в другом - развился лучевой пневмонит, в связи с чем лечение было отменено. Что еще могу сказать о лечении: достаточно широко стали применять фотодинамическую терапию плевры при торакоскопии, и результаты вселяют надежду. Используется различный плевродез, талькаж, плеврэктомия. Хирургическое (в т.ч. эндовидеоскопическое) лечение проводится в комплексе с химиотерапией, что заметно улучшает результаты и общей выживаемости, и периода до прогрессии. Проводятся международные рандомизированные исследования с применением таргетной терапии.

[Астратус]

Вспоминаю своего пациента, лет 20 назад с прогрессирующим гидротораксом, кому только не показывал (онколог, ревматолог,фтизиатр) в течении 3 недель было удалено около 7-8 л жидкости и только в четвертом пупктате были клетки мезотелия. Больной был переведен в онкодиспансер. Дальнейшую его судьбу проследить не удалось.

[Алексс]

Вспоминаю своего пациента, лет 20 назад с прогрессирующим гидротораксом, кому только не показывал (онколог, ревматолог,фтизиатр) в течении 3 недель было удалено около 7-8 л жидкости и только в четвертом пупктате были клетки мезотелия. Больной был переведен в онкодиспансер. Дальнейшую его судьбу проследить не удалось.

[xelvan]

--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите