1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 66 лет
Дата поступления: 2012-10-01
Жалобы при поступлении: На периодические боли за грудиной в ответ на физическую нагрузку, психоэмоциональный стресс,
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Около 3-х лет назад при физической нагрузке стал отмечать появление болей за грудиной. Обратился к терапевту и кардиологу по месту жительства. Поставлен диагноз: стенокардия напряжения 2, при болях принимал нитроспрей с эффектом. Страдает гипертонической болезнью около 6 лет, максимальное АД 180/100 мм рт ст, принимает конкор, лористу. На фоне приема АД держится на цифрах 130/80мм рт ст. Обратился для планового обследования и коррекции терапии.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Работал с гальваническими ваннами. Курит по 10 сигарет в день.
4. Локальный статус
Тоны сердца приглушены, редко - экстрасистолы. На ЭКГ - предсердная экстрасистола, ось - влево, очаговых изменений нет.
ИМТ 30,5 кг/м2. ЧСС 82 в мин. Аускультация сонных артерий - шум не выслушивается.
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: чистые
Лимфатическая система: не пальпируются
Пульс: 82 уд. в мин.
АД: 140/80 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 16 в мин.
Органы дыхания: Дыхание с жестким оттенком.
Язык: влажный, не обложен
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК
НВ 129, Лейк 7,1, формула без особенностей, СОЭ по Панченко 13 мм/ч, гликемия натощак 5,9
Биохимия: общ.белок 78, креатинин 98, СКФ 93 мл/мин (по К-Г), ХС 6,8, ЛПНП 4,9, ЛПВП 0,9
7. Предварительный диагноз
8. Лечебно-диагностические мероприятия
ЭКГ с нагрузкой (велоэргометр): проба положительная - развитие дискомфорта за грудиной, снижение ST на 1 мм.
Аортокоронарография: Патологических сужений коронарных сосудов не выявлено.
УЗИ почек - диффузные изменения почечной паренхимы.
9. Заключительный диагноз
Коронарный х-синдром. Гипертоническая болезнь 2 ст, 3 ст, р4. Поражение почек. ХБП 1 ст.
10. Исход
Пациент продолжает наблюдение, планируется холтеровское мониторирование. Получает низкокалорийную диету, лористу, конкор, арифон, кардиомагнил, симвастол, при болях - нитраты.
11. Комментарии автора
12. Нозология: Описание и Эпидемиология
13. Современные подходы к диагностике
У значительной части больных, особенно женщин, которым для уточнения причины боли в груди выполняется КАГ, отсутствуют значимые атеросклеротические изменения в коронарных артериях (КА). Нормальными или малоизмененными находят КА при КАГ у~ 10% лиц с приступами стенокардии. При жалобах на боли в груди положительные результаты нагрузочных проб отмечаются у 10—20% при нормальной проходимости КА. Обычно это больные в возрасте.
Диагностика и лечение стабильной стенокардии у 30-45-летних, чаще женщин, как правило, без ФР атеросклероза и с нормальной функцией ЛЖ.
Симптомы: Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом X наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части — болевой синдром в груди атипичен. Несмотря на ати- пичность, боли при этом синдроме бывают весьма интенсивными и могут существенно нарушать не только качество жизни (КЖ), но и трудоспособность. У многих больных с кардиальным синдромом X имеют место снижение внутреннего болевого порога, возникновение боли в груди во время внутривенного введения аденозина, клонность к спастическим реакциям гладких мышц внутренних органов, нарушение функции эндотелия.
Сопутствующие кардиальному синдрому X симптомы напоминают нейро-циркуляторную дистонию. Нередко кардиальный синдром X обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требует консультации психиатра.
Диагностика: Хотя отсутствует общепринятое определение синдрома X, клиническая картина включает 3 признака:
• типичная стенокардия, возникающая при ФН (реже — стенокардия или одышка в покое);
• положительный результат ЭКГ с ФН или других стресс-тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах);
• нормальные КА на КАГ.
По своим последствиям синдром X опасен в той же мере, что и стенокардия. Однако клинические проявления при синдроме X очень вариабельны, а кроме стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя. У части больных с синдромом X удается выявить микрососудистую дисфункцию. Это состояние называют «микрососудистой стенокардией». У пациентов с болью в груди и «нормальными» КА часто определяется АГ, сочетающаяся с гипертрофией желудочков. Гипертоническое сердце характеризуется эндотелиальной дисфункцией КА, изменениями ультраструктуры миокарда и коронарного русла и снижением коронарного резерва. Вместе или отдельно эти изменения ухудшают коронарный кровоток и могут вызвать стенокардию. В таких случаях основное значение имеет контроль АГ, позволяющий восстановить функциональную и структурную целостность сердечно-сосудистой системы. С помощью адекватных провокационных проб необходимо исключить спазм КА. Критерием эндотелиальной дисфункции может служить уменьшение дилатации эпикардиальной КА в ответ на введение ацетилхолина. Провокационная проба с ацетилхолином выполняет двойную функцию, позволяя исключить вазоспазм и выявить эндотелиальную дисфункцию, которая может ассоциироваться с неблагоприятным прогнозом.
Необходимо подчеркнуть, что прогноз при синдроме X благоприятный при отсутствии эндотелиальной дисфункции. Пациента следует информировать о доброкачественном течении заболевания.
Таким образом, кардиальный синдром X диагностируется методом исключения. В первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные заболевания КА. Следует тщательно собрать анамнез с анализом сопутствующих симптомов и ФР ССЗ, результатов неинвазивных нагрузочных проб, а также провести дифференциальный диагноз с заболеваниями и дисфункцией других органов (пищевод, позвоночник, легкие и плевра, органы брюшной полости), некоторыми заболеваниями и клапанными аномалиями сердца — вазоспастической стенокардей, пролабированием митрального клапана. Следует дифференцировать кардиальный синдром X от кардиалгии, связанной с нарушением моторики пищевода (спазм, желудочно-пище-водный рефлюкс и др.), фибромиалгией и остеохондритом.
Тема: Коронарный х-синдром (Прочитано 812 раз)
Сентября 09, 2024, 04:24:32 pm
