1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 25 лет
Дата поступления: 2012-12-01
Жалобы при поступлении: тяжесть в правом подреберье, приступы учащенного сердцебиения, общая слабость
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Считает себя больной в течение года, когда впервые ощутила тяжесть в правом подреберье. с чем была госпитализирована в райбольницу, где был установлен цирроз печени неизвестной этиологии. Маркеры вирусных гепатитов - отрицательные. Около 4 месяцев назад стали беспокоить приступы учащенного сердцебиения, не связанные с приемом пищи и физической нагрузкой, общая слабость.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Родилась в Ингушетии. В детстве росла и развивалась ормально. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Наследственные заболевания печени не отмечались.
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: физиологической окраски
Лимфатическая система: л/у не патрулируются
Пульс: 78 уд. в мин.
АД: 120/70 мм. рт. ст.
Тоны сердца: —
ЧД: 16 в мин.
Органы дыхания: ниже угла правой лопатки отмечается ослабление везикулярного дыхания. Хрипы не выслушиваются.
Язык: влажный, не обложен
Живот: не вздут, мягкий, болезненная чувствительность при пальпации правого подреберья
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: пальпируется нижний край печени по правой срединно-ключичной линии на 2 см
6. Проведенные исследования
Название исследования: Клинический анализ крови
эр 3.9 млн., Hb 120.0 г/дл, гематокрит 37.3%, лейк 7,7 х10 9/л, лимф. 31%, нейтр. 62%, мон. 5%, эоз. 1%, баз. 1%, СОЭ 25 мм/ч,тромбоциты 112х10 9/л
Название исследования: Биохимический анализ крови
натрий 143 мэкв/л, калий 4,3 мэкв/л, кальций 2,03 ммоль/л, АЛТ 27 ед/л, АСТ 34 ед/л, ГГТ 31 ед/л, общ. белок – 7.9 г/дл, альб – 4.2 г/дл, билирубин общ. – 0.7 мг/дл, креат – 1.0 мг/дл.железо - 56 ммоль/л.
Название исследования: Анализ крови на гепатиты. Сифилис. ВИЧ
маркеры вирусных гепатитов - отр. КСР на сифилис - отр. АТ к ВИЧ в ИФА - не выявлены
Название исследования: Ревматологические пробы
СРБ - отр. РФ - отр
Название исследования: Иммуноглобулины
IgG – 2400 мг/дл, IgM – 270 мг/дл, IgA - 325 мг/дл.
Название исследования: Рентгенография органов грудной клетки
инфильтративные изменения нижней доли правого легкого
Название исследования: УЗИ органов брюшной полости
Печень увеличена: правая доля –146х144, левая доля – 82х90 мм, контуры ровные, паренхима средней эхогенности, уплотнена по портальным трактам. Внутрипеченочные протоки и сосуды не расширены. Воротная вена – 13,2 мм. Желчный пузырь 75х29 мм, стенки уплотнены, не утолщены. Поджелудочная железа 24х11х20 мм, контуры ровные, паренхима средней эхогенности, диффузно неоднородная. Вирсунгов проток не расширен, стенки уплотнены. Селезенка 121х43 мм, контуры ровные, паренхима повышенной эхогенности, селезеночная вена в воротах селезенки 7,5 мм. Правая почка 108х38 мм, паренхима – 15 мм. Левая почка – 109х51 мм, контуры ровные, паренхима – 17 мм, в проекции ЧЛС – киста 5 мм, контуры ровные.
Название исследования: ЭхоКГ
Заключение: Изолированное расширение правого предсердия. Клапанный аппарат не изменен. Систолическая и диастолическая функции ЛЖ удовлетворительные. Утолщение перикарда. Жидкость в перикарде - 50 мл.
7. Предварительный диагноз
Цирроз печени неуточненной этиологии.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Приступы учащенного сердцебиения расценивались как эпизоды наджелудочковой аритмии. Консультирована фтизиатром из-за подозрения на туберкулезное поранение лёгких и аналогичную природу перикардита. Поставлены пробы Манту и диаскинтест. Результат не готов (не прошло 72 часа). Фтизиатр ясности в наше предположение не внесла, предложив повторную консультацию после КТ органов грудной клетки и проб.
9. Заключительный диагноз
Констриктивный перикардит?
10. Исход
Пациентка находится в стационаре. В ближайшие дни будет выполнена КТ органов грудной клетки.
11. Комментарии
Коллеги, буду благодарна Вам за помощь в диагностике и предложениях по ведению пациентки.