1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 75 лет
Дата поступления: 2013-02-01
Жалобы при поступлении: Кашель с отхождением незначительного количества светло-желтой мокроты. Чувство заложенности в груди. Общая слабость
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
В 2010 г отметил ночные приступы удушья, по месту жительства установлено: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, в стадии обострения. Получал Серетид с положительным эффектом. В конце 2012 г стал отмечать сильную изжогу, боли в эпигастрии. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение, получал лечение ГЭРБ: эрозивный рефлюкс-эзофагит, не ассоциированный с хеликобактер пилори. На 10 день госпитализации внезапно поднимается температура до 38,5 С, общее недомогание, одышка. При обследовании дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы, справа под лопаткой влажные мелкопузырчатые хрипы. Анализы крови: лейк. - 9,6х 10^9/л нейтр.-76% СОЭ – 17 мм/ч Рентгенография ОГК - очаговые изменения в нижней доле правого легкого. В отделении гастроэнтерологии вводится Цефтриаксон 2,0, Дексаметазон 4,0, --->Вы не можете просматривать ссылки.
Зарегистрируйтесь или
Войдите 2,4% 5,0. Температура снижается до 37,5 С, однако на второй день снова почти 39 С. Переводится в отделение терапии.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Образование высшее юридическое. Работник канцелярии. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, корь. Вредные привычки отрицает. Аллергию на лекарственные вещества, пищевые продукты отрицает Наследственный анамнез не отягощен
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Лимфатическая система: незначительно увеличены подчелюстные с обеих сторон, болезненны при пальпации, незначительно увеличены справа подмышечные
Пульс: 89 уд. в мин.
АД: 130/90 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 20 в мин.
Органы дыхания: Над легкими дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, справа под лопаткой и спереди выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы
Язык: влажный, обложен(белым налетом)
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК
эр 4,992; гем 157,2; лейк 15,85; нейтр 77,87; лимф 15,08; мон 6,80; эоз 0,21; тромб 213,8; СОЭ 5; гематокрит 45,95; ЦП 0.94
Название исследования: БАК
натрий 140.3 (135-145) ммоль/л; калий 4,53 (3.5-5.0) ммоль/л; АЛТ 12 (10-40) ед/л; АСТ 18 (10-40) ед/л; Г-ГТ 38 (11-61) ед/л; ЩФ 48 (32-92) ед/л; общ белок 76 (57-92) г/дл; альбу 38 (32-48) г/л; глюкоза 4.27 (4.1-5.9) ммоль/л; общ бил 9.2 (5,0-21.0) мкмоль/л; холинэстераза 7457 (4200-11200) ед/л; креатинин 0.9 (0.5-1.2) мг/дл; амилаза 39.3 (30-118) ед/л
Название исследования: Коагулограмма
АЧТВ 1.0 (0.75-1.25); Протромб индекс 102 (85-110) %; фибриноген 3,35 (1.8-4.5) г/л
Название исследования: ФВД
Нарушение по смешанному типу. Снижение скорости потока на всех уровнях.
Название исследования: Ренгенография ОГК
Инфильтративные изменения в нижней и СРЕДНЕЙ!!!! доле справа, наиболее вероятно вследствие бронхопневмонии
7. Предварительный диагноз
Внутрибольничная пневмония в нижней доле правого легкого. БА, смешанная форма, средней степени тяжести, в стадии обострения. ГЭРБ: эрозивный рефлюкс-эзофагит.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Итак, больной наблюдается уже с диагнозом: Поздняя внутрибольничная полисегментарная пневмония в S3 верхней доли и средней доле правого легкого. Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, в стадии обострения. ГЭРБ: эрозивный рефлюкс-эзофагит. Получает Ванкомицин 1,0 х 2 р/день+ физ.р-р 200 мл Небулайзер 2 р/день: Беродуал 0,5 мл, Пульмикорт 500 мкг Симбикорт 2 вдоха 2 рд4,5/160 Бромгексин 2 таб. х 4 р/день Ультоп 20 мг х 2 р/день Микразим 10 000 х 2 р/день Мотилак 10 мг 3 р Маалокс 1 п 4 рд
На повторной рентгенограмме инфильтрация почти исчезла, однако, отмечен аталектаз части средней доли правого легкого. В связи с этим делается КТ ОГК, на которой обнаружен также ателектаз, а перед ним - уплотнение сегментарного бронха, утолщение его стенок с обтурацией просвета. При бронхоскопии: незначительные воспалительные изменения бронхиального дерева справа. Взята биопсия из указанного бронха, при которой обнаружились клетки плоскоклеточного рака. В итоге у пациента, поступившего для лечения ГЭРБ, обнаружен рак легкого. Это ставит под вопрос возникновение бронхиальной астмы в столь позднем возрасте. Не является ли это паранеопластическим синдромом?
9. Заключительный диагноз
Поздняя внутрибольничная полисегментарная пневмония в S3 верхней доли и средней доле правого легкого. Рак бронха средней доли. Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, в стадии обострения. (?) ГЭРБ: эрозивный рефлюкс-эзофагит.
10. Исход
Выписан и направлен к онкологу
11. Комментарии
Не знаю, является ли здесь астма проявлением неопластического синдрома, ведь она развилась в столь позднем возрасте (73 г), аллергии у пациента нет и других факторов тоже.
12. Нозология: Описание и Эпидемиология
Диагностические критерии внутрибольничной пневмонии: (Vincent J.L., Bihari D.J., Suter P.M. et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA. — 1995) Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких 2) Два из приведенных ниже признаков: Лихорадка >38,3 С Бронихальная гиперсекреция PaO2/FiO210%) Гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении)
13. Современные подходы к диагностике
Оценка пневмнонии по шкале CPIS: Т тела 39 С - 2 балла; Лейкоциты более 11 000 в куб.мм - 1 балл; Наличие трахеального секрета - 0; Нормальная оксигенация (РаО2=98%) - 2 балла; Очаговый инфильтрат - 2 балла; Рентгенографическое прогрессирование в динамике - 2 балла; Посев мокроты – в работе. Итого: 9 баллов (диагноз «Пневмония» - более 7 баллов) См. Баллы по клинической шкале оценки инфекции легких Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) American Thoracic Society (ATS)
14. Современные подходы к лечению
Раняя ВП: Enterobacteriacae (Е.coli, K.pneumonia) H. influenzae, S. pneumoniae Цефалоспорины III без антисинегнойной активности (АСГА) (цефтриаксон, цефотаксим) или Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или Пиперациллин/тазобактам или Карбапенем без АСГА Поздняя ВП: P.Aeruginosa, Acinetobacter spp., МRSA Карбапенем с АСГА(меропенем) или Ингибиторозащищенный бета-лактам с АСГА или Цефалоспорин III-IV с АСГА Если MRSA: Линезолид или Ванкомицин
Тема: Поздняя внутрибольничная полисегментарная пневмония (Прочитано 674 раз)
Сентября 09, 2024, 04:05:10 pm
