1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 56 лет
Дата поступления: 2013-04-01
Жалобы при поступлении: Кашель с отделением слизистой мокроты, першение в горле, повышение температуры тела до 38.5 С, эпизодические высыпания на скулах при пребывании на холоде, общую слабость, потливость
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
В 2010 году при обследовании выявлена анемия, значительно ускоренное СОЭ (109 мм рт ст). Обследование и лечение не проводилось. В январе 2012 года вновь отмечалась анемия, ускорение СОЭ. Обращалась к гематологу – данных за гематологическое заболевание не получено. В августе 2012 года отметила появление артралгий, миалгий, утренней скованности в лучезапястных суставах. С октября 2012 года – постоянная субфебрильная лихорадка. Обратилась для обследования по месту жительства. С подозрением на правостороннюю пневмонию госпитализирована в пульмонологическое отделение клиники.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Образование высшее. Социальный работник. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха; аппендэктомия в 1984, оперативное лечение закрытого перелома правой большеберцовой кости в 2010 г – установка металлической конструкции. Аллергологический анамнез не отягощен. Гинекологиеский анамнез: миома матки Наследственный анамнез: мать – ОИМ, отец – инсульт. Эпид. анамнез: за пределы РФ последние 2 года не выезжала
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, на плечах белые рубчики
Лимфатическая система: пальпируются б/б подмышечные узлы справа 1.5 см в диаметре
Пульс: 82 уд. в мин.
АД: 130/90 мм. рт. ст.
Тоны сердца: —
ЧД: 18 в мин.
Органы дыхания: в легких дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа
Язык: влажный, не обложен
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: Общий анализ крови
ОАК (1): гемоглобин 108г/л, эр 3.3 х1012/л, гематокрит 30.15 %, ЦП-0.96, лейк-8.25х109/л, нейтр-55.77%, лимф-35.42%,эоз-0.86%, мон-7.63%, баз-0.32%, тромб 419х109/л, СОЭ-68мм рт ст.
ОАК (2): гемоглобин 100.5г/л, эр 3.143 х1012/л, гематокрит 28.35%, ЦП 0.95, лейк 7.04х109/л, нейтр-45,56%, эоз-0,41%, лимф-44,9%, мон-8,8%, тромб 392х109/л, СОЭ-60мм рт ст.
ОАК (3): гемоглобин 98.3г/л, эр 3.137 х1012/л, гематокрит 27.83%, ЦП 0.93, лейк 6.45х109/л, нейтр-47,19%, эоз-1,18%, лимф-43,15%, моно-8,19%, тромб 423х109/л, СОЭ-70мм рт ст.
Название исследования: Биохимический анализ крови
БАК (1): общий белок -7,9г/л, альбумин-3.4 г/л, глюкоза 102 мг/дл, АЛТ-63 ед/л, АСТ-60 ед/л, общий билирубин-0.9 мг/дл, креатинин-1,1 мг/дл, натрий-144 ммоль/л, калий-4.6 ммоль/л. Белковый спектр: Альб-41,2%, альфа-1-5,4%, альфа-2-7,4%, бета-15.6%, гамма-30.4%.
БАК (2): общий белок 80 г/л, альбумин 33 г/л, глюкоза 5,31 ммоль/л, АЛТ-57 ед/л, АСТ-45 ед/л, калий-4.3 ммоль/л., натрий-144 мэкв/л, Г-ГТ-44 ед/л, креатинин-1,0 мг/дл, , общий билирубин-17,2 мкмоль/л, азот мочевины-3,9 ммоль/л. Белковый спектр: Альб-40,5%, альфа-1-5,7%, альфа-2-8,9%, бета-17,1%, гамма-27,8%.
БАК (3): общий белок 78 г/л, альбумин 29 г/л, глюкоза 6,01 ммоль/л, АЛТ-38 ед/л, АСТ-36 ед/л, калий-4.7 ммоль/л., натрий-143 мэкв/л, Г-ГТ-37 ед/л, креатинин-1,1 мг/дл, , общий билирубин-18,8 мкмоль/л, азот мочевины-6,6 ммоль/л, железо-5,5 мкмоль/л, ЩФ-84 ед/л, общий холестерин-4,42 ммоль/л.
Название исследования: Серологический анализ
Комплекс серологических реакций на сифилис-отриц. HBsAg-отриц, HCVAb- отриц.
Маркеры вирусных гепатитов-отриц.
Кровь на ВИЧ-отриц.
Коагулограмма: повышение уровня фибриногена до 6,71 г/л.
Ревмопробы: РФ-отриц, антистрептолизин-О-129 Ме/мл, СРБ-3,66 мг/дл.
Иммуноглобулины А-950 мг/дл, М-126 мг/дл, G-2750 Е- 498,55 МЕ/мл.
Реакция Кумбса для выявление гемолитической анемии-непрямая-положит (2+), прямая-положит (3+).
Название исследования: Электрофоретическое исследование белков сыворотки крови:
альбумин-42,6%, глобулины: альфа-1 - 1.3%, альфа-2-9,3%, бета-14,2%, гамма-27,9%. Патологических градиентов не выявлено. Количественное исследование белков сыворотки крови: IgG-317 Ме/мл, IgA-517 Ме/мл, IgM-112 Ме/мл, k/лямбда- 2,0, криоглобулины-нет, ЦИК-107УЕ.
Название исследования: Электрофоретические исследование белков концентрированной мочи:
на ЭФ-грамме-следы альбумина, следовая гамма-зона. Патологических градиентов не выявлено. Закл: повышение уровня поликлональных иммуноглобулинов с увеличением количества циркулирующих иммунных комплексов. Признаки воспалительной диспротеинемии. Патологической секреции не выявлено.
Название исследования: Анализ мочи
уд. вес 1006, глюкоза - нет, ацетон – нет, белок – отриц., желч пигменты - отр., лейк – 2-4 в п/зр., эр –1-3 в п/зр, эпител. клетки плоские – немного, бакт умеренно, слизь – много, оксалаты.
Название исследования: ФВД и ЭКГ
ФВД - нарушение по рестриктивному типу. ЖЕЛ-73%. ФЖЕЛ-73%. ОФВ1-77%, ПСВ-95%, МОС75%102%, МОС50%-110%, МОС25%-70%. ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС-85 в 1 мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Название исследования: Рентгенография
В С6 правого легкого определяется усиление, деформация и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Грудная клетка гиперстеника. Корни не расширены, структурны. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Диафрагма справа высоко расположена, на уровне переднего отрезка 5 ребра, слева – на одно ребро ниже. Сердце широко прилежит к диафрагме, расширено в поперечнике за счет левого желудочка, аорта удлинена.
Название исследования: КТ ОГК
Возникли жалобы на одышку, в легких ниже 7 ребра дыхание выслушивалось плохо, перкуторно звук притуплен ниже 7 ребра, то решено выполнить КТ грудной клетки: В правой плевральной полости появилась свободная жидкость. Максимальная толщина слоя жидкости-38 мм (около 800 мл). Листки висцеральной плевры деформированы фиброзными тяжами. В области верхушке правого легкого определяется участок локального утолщения висцеральной плевры размерами 7х5 мм. На границе С8-С9 правого легкого определяется мягкотканое образование размерами 11х7 мм, с достаточно четкими контурами, однородной структуры. Очаговых и инфильтративных изменений в других отделах легких не выявлено. Бронхи прослежены до уровня субсегментарных ветвей. Их просветы свободны. Трахея воздушна. Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Интраторакальные лимфатические узлы не увеличены. Определяются множественные аксилярные лимфоузлы с обеих сторон, размерами до 15 мм с четкими контурами, однородной структуры, без тенденции к слиянию. Форма и размеры сердца соответствуют возрасту пациента, листок перикарда тонкий. Магистральные сосуды обычного калибра. Атеросклероз коронарных артерий. Дегенеративно-дистрофические изменения скелета исследованного уровня. Закл: Правосторонний гидроторакс. Аксиллярная лимфаденопатия.
Название исследования: Маммография
: в обеих молочных железах определяются явления фиброзно-жировой инволюции с участками фиброзной ткани. В зоне Зоргиуса левой молочной железы определяются участки уплотнения неправильной формы с ровными, четкими контурами, неоднородной структуры размерами 22х16 мм, 16х8 мм, представляющие собой лимфатические узлы. Закл: интрамаммарные лимфатические узлы зоны Зоргиуса левой молочной железы. Фиброзно-жировая инволюция.
Название исследования: ЭХО КГ
Аорта-2.8 см, ЛП-3.4 см. КДР ЛЖ 5,1 см, КСР ЛЖ 3.4 см, КДО ЛЖ 127 мл, КСО ЛЖ48 мл. МЖП 1,0 см. ЗСЛЖ-1,1 см. Фракции выброса 60%. Ударный объем 78 мл. ПП 3.2х4,8 см. ПЖ 2.8 см. зон гипокинеза нет. По задней и задне-боковой стенкам ЛЖ определяется полоска жидкости толщиной до 2-3 мм, объем ее до 50 мл. МК плотный, регургитация 0-1 ст. ТК- регургитация 0-1 ст. АК плотный, раскрытие створок 22 мм, регургитация 0ст. V макс-1,71 м/с, GRмакс-11 мм рт ст. СДЛА до 19 мм рт ст. Закл: Аорта уплотнена. Камеры сердца не расширены. Клапанный аппарат не изменен, без дополнительных структур. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Небольшое количество жидкости в перикарде.
Название исследования: ЭГДС
пищевод проходим, слизистая дистального отдела гиперемирована, отечна. кардия смыкается не полно. Видна небольших размеров грыжевая полость. Желудок обычной формы, размеров, содержит умеренное количество секрета с примесью желчи. Складки рельефные, невысокие. Расположены продольно. Слизистая пятнисто гиперемирована в антральном отделе. Угол желудка не изменен. привратник свободно проходим. Луковица 12-п кишки не деформирована. Слизистая 12-п кишки умеренно диффузно гиперемирована, рыхлая. БДС не изменен, в просвете кишки большое количество мутноватой желчи. Закл: Дистальный рефлюксный эзофагит 0 ст. Аксиальная хиатальная грыжа. Рефлюксный гастрит, пилородуоденит.
Название исследования: Колоноскопия
просвет кишки не деформирована. Баугиниева заслонка губовидной формы. Эластичная. Тонус сохранен, в левых отделах несколько снижен. Сигмовидная кишка удлинена, формирует большую петлю. Архитектоника просвета классическая, слизистая бледно-розовая. Гладкая, блестящая, сосудистый рисунок четкий. В просвете большое количество желчи. Закл: органической патологии толстой кишки не выявлено.
Название исследования: Исследование плевральной жидкости
Исследование плевральной жидкости: Уд вес 1017, цвет-с/ж, белок-45%, прозрачность-неполная, проба Ривальты-положит. рН-8,0, билирубин-положит, глюкоза 50мг%. Лейкоциты-80-100-120 в п/зр, Эритроциты-сплошь в п/зр, Атипичные клетки – не найдены. Лимфоциты-79%. Нейтрофилы-21%.Вк- не найдены. Цитологическое исследование – единичные клетки мезотелия, Лейкоциты. Бактериологическое исследование-роста микрофлоры не выявлено. Исследование плевральной жидкости на МБТ, гамма-интерфероновый тест-отриц.
Название исследования: Стернальная пункция
Результаты стернальной пункции: костный мозг клеточный. Эритропоэз нормобластический Созревание нейтрофилов ускорено. Несколько увеличено число плазматических клеток до 6%. Найден 1 мегакариоцит. Поликлональная реакция иммунной системы. Данных за миелому нет. Требуется динамический контроль за показателями крови 1 раз в 4 месяца.
Название исследования: Ревматологические антитела
Антинуклеарный АТ (Нер-2) 1/1280h (норма менее 1/160), АТ к Sm-0,1 Ед/мл, анти-Ro/SS-A. – свыше 200 Ед/мл (норма 0-25,0), анти- La/SS-B -13,8 Ед/мл (норма-0-25,0), АТ кRNP-70 dsDNA-18,0 ЕД/мл (норма 0-20,0), C3c-2,09 г/л (норма 0,9-1.
, C4-0,16 г/л (норма 0,1-0,4)
7. Предварительный диагноз
Внебольничная бронхопневмония в нижней доле правого легкого, средней тяжести
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Пациентка поступила в отделение пульмонологии с подозрением на бронхопневмонию, Однако после 10 дней антибиотикотерапии (цефтриаксон, потом суммамед) и нистатином лихорадка не ушла. В крови анемия и диспротеинемия, что навело на мысли о наличии миелопролиферативных заболеваний, особенно миеломы. Выполнен электрофорез белков крови и мочи. Секреции парапротеина не выявлено. При стернальной пункции также нет данных за МПЗ. Значит, надо было искать ревматологическую патологию. Сданы АТ, и выявлен положительный АНФ. Пациентка оценена по критериям Американской ассоциации ревматологов. Оперелялось 7 баллов из 11 (положительный диагноз от 4 из 11).
9. Заключительный диагноз
Системная красная волчанка, подострого течения (лихорадка, поражение кожи, артралгии, миалгии, анемия, АНФ+, полисерозит, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия), активность III
10. Исход
В настоящее время получает метипред с азатиоприном, поправилась еще больше, но болей, температуры не отмечает, в легких и сердце жидкость ушла.
Тема: Системная красная волчанка подострого течения (Прочитано 965 раз)
Сентября 13, 2024, 02:41:54 pm
