1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 46 лет
Дата поступления: 2013-01-01
Жалобы при поступлении: нарушение прохождения твёрдой и жидкой пищи по пищеводу, рвота только что съеденным, похудание на 21 кг, общая слабость
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Считает себя больным около 4 месяцев , когда впервые стал отмечать нарушение прохождения твёрдой пищи по пищеводу, после еды возникала рвота. Заболевание прогрессировало очень быстро и уже через месяц отметил нарушение прохождения жидкой пищи. Пациент похудел 4 месяца на 21 кг.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Рос и развивался соответственно возрасту. Детские инфекции - корь. Наследственность - мать пациента 15 лет страдает дисфагией. отец - здоров
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: —
Лимфатическая система: л/у не пальпируются
Пульс: 78 уд. в мин.
АД: 120/70 мм. рт. ст.
Тоны сердца: приглушены
ЧД: 15 в мин.
Органы дыхания: дыхание жесткое. хрипы не выслушиваются
Язык: влажный, не обложен
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: Общий анализ крови
гемоглобин 120,8г/л, эрит 5,254х1012/л, гематокрит 42,33%, лейк 5,20х109/л, н - 56,3%, л - 36,8%, мон - 5,5%, эоз - 1,1%, баз - 0,3%, тромб - 260,3х109/л, СОЭ 11 мм/ч.
Название исследования: Биохимический анализ крови
натрий 135,0 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/л, кальций 2,7 ммоль/л, АЛТ 24 ед/л, АСТ 22 ед/л, Г-ГТ 61 ед/л, холинэстераза 9633 ед/л, ЩФ 81 ед/л, общий белок 7,7 г/дл, альбумин 3,9 г/дл, глюкоза 4,46 ммоль/л, креатинин 1,0 мг/дл, билирубин общий 17,1 мкмоль/л, азот мочевины – 7,6 ммоль/л, амилаза 76,0 ед/л, железо – 26,7 мкмоль/л.
Название исследования: Онкомаркеры
CА 19-9, CA 15-3, АФП, РЕА - в норме.
Название исследования: Общий анализ мочи
рН 6,0, отн. плотность - 1023, прозрачность – неполная, белок отр, сахар, ацетон отр. желчные пигменты – отр, уробилин – норма, эпит. клетки переходные – немного, лейкоциты – единичные в препарате,, эритроциты –нет, слизь – немного, бактерии – ннет.
Название исследования: ЭГДС
Отмечается значительное расширение просвета пищевода до 11 см. Слизистая его гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается плотно, отмечается ее минимальное открытие при инсуфляции воздухом. Однако при проведении кончика эндоскопа сопротивление снижено. Заключение: ахалазия кардии.
Название исследования: Рентгенологическое исследование
Просвет пищевода расширен до 10 см, отмечается конусовидное сужение в области нижнего пищеводного сфинктера, по типу ‘’мышиного хвостика’’. Отмечается замедление эвакуации контрастного вещества из пищевода в желудок. Газовый пузырь отсутствует в процессе исследования - не формируется. Диагноз: ахалазия кардии.
Название исследования: Манометрия пищевода
Повышение давление в области нижнего пищеводного сфинктера до 50 мм.рт.ст; неполная релаксация нижнего пищеводного сфинктера в момент глотания; отмечаются практически полное отсутствие перистальтических движений в пищеводе..
7. Предварительный диагноз
Дисфагия, неясной этиологии.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
В начале, учитывая тот факт, что у пациента резко возникла дисфагия и он потерял в весе 21 кг за 4 месяца, на первое место вставал вопрос об опухолевой этиологии, однако, все лабораторные и инструментальные исследования злокачественную опухоль исключили. Манометрия пищевода подтвердила ахалазию кардии и учитывая, что у пациента практически отсутствовали перистальтические сокращения пищевода, такой распространенный метод лечения как пневмокардиодилатация, не мог быть применим. Пациент был переведен в хирургическое отделение для проведения кардиомиотомии как способа лечения ахалазии кардии.
9. Заключительный диагноз
Ахалазия кардии, 1 тип.
10. Исход
Пациент в настоящее время выписан из стационара, отмечает улучшение самочувствия - способен есть как твёрдую, так и жидкую пищу.
11. Комментарии автора
Интересным этот случай является еще и потому, что родная сестра пациента, которая проживает в другом городе, также отмечает симптомы дисфагии и боли в грудной клетке при проглатывании пищи. Она была госпитализирована в Клинику и у нее также по данным рентгенологического исследования и манометрии - подтверждена ахалазия кардии. Однако расширение пищевода достигло всего 4 см, и по данным исследования двигательной функции пищевода - перистальтика в пищеводе сохранена. Женщине поставлен диагноз: Ахалазия кардии, 2 тип и проведена пневмокардиодилатация. Она отмечает улучшение прохождения твёрдой пищи по пищеводу и уменьшение болей в грудной клетке при проглатывании пищи. В данном случае, учитывая тот факт, что и мать пациентов страдала дисфагией в течение 15 лет, имеет место генетическая природа ахалазии кардии. В качестве генетических поломок при данном заболевании рассматриваются такие как полиморфизм гена NO-синтазы и полиморфизм гена VITR1.
Тема: Ахалазия кардии 1 тип (Прочитано 432 раз)
Сентября 09, 2024, 04:34:09 pm
