1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 59 лет
Дата поступления: 0011-11-28
Жалобы при поступлении: повышение температуры до 38-39, малопродуктивный кашель, слабость и выраженная потливость
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Заболел остро, после переохлаждения 4 дня назад. Повышение t до 38-39. Через три дня появился кашель с плохо отделяемой светлой мокротой, одышка при ходьбе, слабость, потливость. Лечился только жаропонижающими лекарственными средствами.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Перенесенные заболевания: хронический бронхит, хронический гастрит, гипертоническая болезнь. Эпидемиологический анамнез без особенностей. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь употребляет редко.
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, повышенной влажности
Лимфатическая система: периферические узлы не пальпируются
Пульс: 90 уд. в мин.
АД: 145/85 мм. рт. ст.
Тоны сердца: приглушены
ЧД: 20 в мин.
Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. Перкуторно - ясный легочный звук. Экскурсия легких 4-5 см.В легких дыхание жесткое справа, проводится во все отделы. Справа единичные крепитирующие хрипы ниже угла лопатки по лопаточной и задней подмышечной линии. Малопродуктивный кашель во время осмотра. Кровохарканья нет. В дальнейшем в динамике увеличение кол-ва крепитирующих хрипов и появление влажных хрипов справа
Язык: влажный, не обложен
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: —
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: Рентгенограмма ОГК
Данных за очаговые и инфильтративные изменений нет. Синусы свободны. Средостение по средней линии.
Название исследования: ЭКГ
Синусовая тахикардия ЧСС 94 в мин. Данных за острую коронарную патологию нет.
Название исследования: ОАК
Эр - 3,78, Le 16,0; Hb 128 г/л, СОЭ - 60 мм/ч. Формула - норм.
Название исследования: УЗИ брюшной полости
Абсцесс левой доли печени
7. Предварительный диагноз
Внебольничная правосторонняя пневмония в нижней доле? Хронический бронхит, обострение.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Антибактериальная терапия: --->Вы не можете просматривать ссылки.
Зарегистрируйтесь или
Войдите в/в капельно 1200 мг, Клацид CR 500 мг, дезинтоксикационная терапия. После проведенного УЗИ пациент переведен в хирургическое отделение. Проведено дренирование абсцесса, смена антибиотикотерапии
9. Заключительный диагноз
Абсцесс левой доли печени
10. Исход
Выздоровление.