1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 30 лет
Дата поступления: 2009-11-01
Жалобы при поступлении: Выраженную слабость, одышку, повышение температуры тела до 38,5 С, чувство жара, отек, боли в области нижней губы, боль в правой половине грудной клетке при дыхании
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Заболел остро 3 ноября, когда после самостоятельного «удаления» герпеса нижней губы, появилась припухлость, температура тела поднялась до 39 С. Доставлен бригадой СМП в отделение ЧЛХ, где поведена первичная хирургическая обработка раны. 7 ноября появилась боль в правой половине грудной клетки при дыхании, одышка, слабость, потливость, фебрильная температура.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Работает продавцом на радиотехническом рынке. Женат, имеет сына.
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные, влажные, чистые
Лимфатическая система: не пальпируются
Пульс: 92 уд. в мин.
АД: 110/70 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 23 в мин.
Органы дыхания: Отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При аускультации дыхание жесткое. Справа ниже угла лопатки дыхание ослабленное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах.
Язык: влажный
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: Клинический анализ крови
Название исследования: Биохимический анализ крови
Название исследования: Серодиагностика
Название исследования: ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 95 в минуту, Нормальное положение ЭОС.
Название исследования: КТ
В легких, больше справа, определяются многочисленные субплевральные округлые, полиморфные очаги, размерами 0,5*2,0 см. В сегментах пирамиды правого легкого и в С8 левого легкого определяется перибронхиальная инфильтрация легочной ткани. В правой плевральной полости паракостально с затеком в междолевую борозду определяется осумкованная жидкость, листки плевры утолщены. Просветы трахеи и крупных бронхов свободны. Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Клетчатка средостения структурна. Интраторакальные лимфатические узлы не увеличены. Формы и размеры сердца соответствуют возрасту пациента, листок перикарда тонкий. Магистральные сосуды обычного калибра. Заключение: КТ картина септической эмболии легких, правостороннего осумкованного плеврита. Рекомендовано: УЗИ для оценки состояния плевральных листков и характера жидкости для исключения развития эмпиемы плевры; УЗИ доплерография для исключения тромбоза внутренней яремной вены.
При исследовании 25 ноября ( через 2 недели) отмечается положительная динамика. В третьем сегменте правого легкого определяется субплеврально расположенная тонкостенная полость неправильной формы, размерами 12,0*11,0мм. В 1-2 сегментах правого легкого ; в 3,8,9 сегментах левого легкого определяются участки уплотнения легочной ткани неправильной формы с неровными, довольно четкими контурами, однородной структуры, размерами до 10,0 мм в поперечнике, расположенные преимущественно субплеврально – формирующиеся участки фиброза на месте существовавших ранее инфильтратов. Отмечается значительное уменьшение перибронхиальной инфильтрации в 8,9,10 сегментах правого легкого с тенденцией к формированию фиброза. Отмечается значительное уменьшение количества осумкованной жидкости в правой плевральной полости, определяется неравномерное утолщение и уплотнение листков плевры в области 10 сегмента, между ними визуализируется небольшое количество осумкованной жидкости (толщина слоя до 5,0 мм). Бронхи прослежены до уровня субсегментарных ветвей, стенки не изменены, просветы свободны. Трахея воздушна. Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Интраторакальные лимфатические узлы не увеличены. Жидкости в левой плевральной полости нет, листки плевры тонкие, ровные. Формы и размеры сердца соответствуют возрасту пациента, листок перикарда тонкий. Магистральные сосуды обычного калибра. Структура скелета исследованного уровня без особенностей. Заключение: Кт картина двусторонней полисегментарной пневмонии септической этиологии в стадии разрешения. Правосторонний осумкованный плеврит, Положительная динамика по сравнению с данными КТ от 09.11.09.
Название исследования: КТ
Название исследования: УЗИ
Для исключения эмпиемы плевры было проведено Ультразвуковое исследование плевральных полостей 13.11.09.: При осмотре плевральных синусов: слева без особенностей; справа незначительное расхождение листков плевры до 0,3 мм. При осмотре плевральных полостей : справа на уровне 6-8 ребер ( у угла лопатки и медиальнее его) определяется жидкостная структура неправильной S – образной формы, 13,5*3,2 мм, за которой следует дистальное усиление, при осмотре в режиме Энергия без кровотока. Содержимое неоднородное, стенки неравномерные. Вышеописанная структура не изменяет свой вид при дыхании и перемене положения тела. При осмотре шеи – щитовидная железа без особенностей. Увеличенных лимфатических узлов не выявлено; сонные артерии с обеих сторон одинакового диаметра, стенки не утолщены, кровоток не изменен. Яремная вена справа диаметром 10 мм, стенки не утолщены, дополнительных включений в просвете не выявлено. Яремная вена слева диаметром 7 мм, видна на небольшом протяжении, стенки не утолщены, дополнительных включений в видимой части не выявлено. Заключение: УЗ – признаки осумкованного плеврита в правой полости на уровне 6-8 ребер. С негомогенным содержимым. Консультирован торакальным хирургом: данных за эмпиему плевры не получено.
7. Предварительный диагноз
Двусторонняя полисегментарная септическая пневмония тяжелого течения. Парапневмонический правосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Кислородотерапия. Антибактериальная терапия: Цефтриаксон (Лендацин) 2 г/сутки – 3 дня Метронидазол (Метрогил) 200 мг/сутки - 3 дня Амикацин 1 г/сутки -3 дня Левофлоксацин (Таваник )1000 мг/сутки – 12 дней Противовирусная терапия: Ганцикловир (Цимевен) 1000 мг/сутки – 5 дней Дезинтоксикационная терапия Антикоагулянты
9. Заключительный диагноз
Двусторонняя полисегментарная септическая пневмония тяжелого течения. Парапневмонический правосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст.
10. Исход
Через 2 года я встретила пациента в отделении заболеваний кишечника с НЯК.
11. Комментарии автора
Выдающийся русский композитор и пианист Скрябин Александр Николаевич скоропостижно скончался в расцвете творческих и физических сил – ему было всего 43 года. А погиб он, казалось бы, из-за сущего пустяка – прыщика, гнойничка, образовавшегося на лице. Скрябин пытался избавиться от прыщика и выдавил его, что привело к развитию септической пневмонии. Гнойные процессы челюстно-лицевой области, а особенно в области носогубного треугольника, который старые клиницисты именовали треугольником смерти, нередко приводят к развитию септического тромбофлебита внутренней яремной вены с осложнением в виде септической эмболии легких. Заболеваемость 1 на 1 млн населения в год.
Тема: Двусторонняя полисегментарная септическая пневмония тяжелого течения (Прочитано 2812 раз)
Сентября 09, 2024, 04:36:58 pm
