1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 34 лет
Дата поступления: 2013-06-01
Жалобы при поступлении: эпизоды повышения АД до 220 и 110 мм.рт.ст., сопровождающиеся побледнением кожных покровов, общей слабостью, головной болью, ощущением «замирания» сердца, после приступа - обильное мочеиспускание и иногда дефекация (стул жидкий, большим объемом), повышенную утомляемость
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
С 14 лет отмечает подъемы АД с максимальными цифрами 140/90 мм.рт.ст. Обследовалась по месту жительства, выявлена врожденная аномалия развития: аплазия левой почки, тазовая дистопия правой почки. В 1998 г беременность переносила нормально, выполнено кесарево сечение, ребенок здоров. С 2006г отмечает поливалентную аллергию, бронхиальную астму, атопическая форма, получала терапию серетидом, в настоящее время постоянно принимает эриус. С 2008г - часто рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь. Ухудшение состояния с мая 2012г, когда после приступа острого панкреатита (?) начало повышаться АД до 220/110 мм.рт.ст., сопровождающееся вышеуказанными жалобами. На КТ отек ПЖ, однако диастаза в норме. Исследовался уровень гормонов (альдостерон, ренин, кортизол, метанефрины) – все в пределах нормы. В это же время была выявлена гиперпролактинемия, на МРТ – микроаденома гипофиза, консультирована эндокринологом. Госпитализирована для обследования и подбора терапии.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Родилась и до 23 лет жила в городе на границе с Казахстаном, местность, со слов пациентки, загрязнена радиоактивными отходами. Вредные привычки отрицает. С 2012 г не работает, до этого - экономист. Гинеколоигческий анамнез - кисты шейки матки в 2011 г, удалены. Аденомиоз с 2012 г. За пределы РФ 2 года не выезжала.
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски, умеренно влажные
Лимфатическая система: без патологии
Пульс: 80 уд. в мин.
АД: 110/70 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 17 в мин.
Органы дыхания: без патологии
Язык: влажный, не обложен
Живот: не вздут, мягкий, болезненный(в левом подреберье)
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: кашицеобразный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: косоглазие, готическое небо, гипертелоризм, рост 155, вес 52 кг
6. Проведенные исследования
Название исследования: Анализы
Клинический анализ крови: лейк. 4.38 тыс, нейтр – 35,8, лимф – 53,1, мон – 6,5, эоз – 2,2, баз – 0,3, эритр 4.34 млн, гемогл 123 г\л, тромб. 248 тыс. СОЭ 8 мм\ч., ЦП – 0,84.
Биохимический анализ крови: кальций – 2,40 ммоль/л, натрий – 136 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, АЛТ 14 ед/л, АСТ 17 ед\л, о.белок – 65 г\л , альбумин 40 г\л, глюкоза 5,13 ммоль/л, креатинин – 1,1 мг/дл, о.билирубин 9,2 мг/дл, о.холестерин 6,84 ммоль\л, триглицериды – 0,58 ммоль/л, ЛПНП – 5,1 ммоль/л, ЛПВП – 1,66 ммоль/л, ЛПОНП – 0,12 мг/дл, железо 6,3 мкмоль/л, мочевая кислота – 188 мкмоль/л, Са++ -1,29 ммоль/л.
Гормоны щитовидной железы: ТТГ – 2,5 мМЕ/л. КСР на сифилис – отр. HbsAg – отр, HCV Ab – отр. СРБ – отр, РФ(кач) – отр, Антистрептолизин-0 – отр.
Коагулограмма : АЧТВ – 0,89; ПИ – 108%, Фибриноген 3,10 г/л;
Общий анализ мочи: рН – 5,5, уд.вес – 1009, прозр – полн, белок, сахар нет, лейк.- 1 в п/зр, эритр – нет. Слизь – немного.
Название исследования: ЭКГ
синусовый ритм, ЧСС – 75 в мин, PQ – 0,14, QRS – 0,09, QT – 0,38. Нормальное положение ЭОС.
Название исследования: ЭХО КГ:
аорта 2.1 см. ЛП 2,8 см., КДРЛЖ – 4,3 см, КСРЛЖ – 2,6 см, КДОЛЖ – 83 мл, КСОЛЖ – 25 мл, МЖП 0,6 см. ЗС ЛЖ 0,8 см., ФВ ЛЖ 70%, ПП – 3,0х4,2 см. ПЖ 2,0 см. Зон гипокинеза нет. Полости сердца не расширены. Пролапс митрального клапана. Сократительная функция ЛЖ не нарушена. Уплотнение стенок аорты и створок аортального клапана. Уплотнение фиброзного кольца и створок митрального клапана, прогиб передней створки в полость ЛП на 6 мм, регургитация 1 ст, Трикуспидальная регургитация – 0-1 ст.
Название исследования: УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Печень не увеличена: левая доля – 48 мм, пр.доля 104 мм. Контуры ровные, паренхима уплотнена по портальным трактам. Воротная вена 8 мм. Желчный пузырь 68х20 мм, стенки плотные, с 2 перегибами и перетяжками, просвет неоднородный. Поджелудочная железа 23-15-21 мм, с ровными контурами, паренхима пониженной эхогенности, неоднородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 80 х 37 мм, контуры ровные, паренхима средней эхогенности. Селезеночная вена в воротах 6 мм. В типичном месте почки не визуализируются, одна почка. Правая почка видна в области таза, рядом с маткой, размерами 126х68 мм, паренхима 20-16 мм, структура паренхимы неоднородная, с мплотными анэхогенными включениями, контуры неровные, неполное удвоение ЧЛС, кровоток прослеживается до капсулы почки. Надпочечники не видны, данных за наличие феохромоцитомы не получено. Заключение: диффузные изменения печени, понижение эхогенности поджелудочной железы. Выраженная деформация желчного пузыря. Единственная почка, расположенная в малом тазу.
Название исследования: КТ ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
На серии аксиальных томограмм очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Пневматизация и васкуляризация долей и сегментов равномерная. Легочный интерстиций не изменен. Бронхи прослежены до уровня субсегментарных ветвей, стенки не изменены, просветы свободны. Трахея воздушна. Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Интраторакальные лимфатические узлы не увеличены. Выпота в серозных полостях нет, листки плевры тонкие, ровные. Размеры сердца заметно не изменены. Листок перикарда тонкий. Магистральные сосуды обычного калибра. Структура скелета исследованного уровня без особенностей. Заключение: органических изменений в легких, плевре, средостении не выявлено.
7. Предварительный диагноз
Артериальная гипертензия
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Поводом для поступления послужила артериальная гипертензия кризового течения. В больнице проводился дифференциальный диагноз между карциноидным синдромом, феохромоцитомой, синдромом "блуждающей" почки. В настоящий момент данных за феохромоцитому, карциноид не получено. Выявлена железодефицитная анемия, назначены препараты железа, на фоне которых больная отметила жидкий стул, дискомфорт в эпигастральной области, несмотря на прием ультопа, смекты, что послужило поводом для отмены препаратов железа. В больнице однократно отмечался эпизод гипогликемии, сдана кровь на паратгормон, иммунореактивный исулин, С-пептид, показатели в пределах нормальных значений (результаты на руках), состояние расценено как ваго-инсулярный криз. Также в клинике отмечался эпизод бронхоспазма на фоне отмены эриуса, прием препарата возобновлен.
9. Заключительный диагноз
Артериальная гипертензия. Врожденная аномалия развития: аплазия левой почки, тазовая дистопия правой почки. Синдром дисплазии соединительной ткани. Пролапс митрального клапана. Железодефицитная анемия. Поливалентная аллергия. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкой степени, ремиссия. Хронический панкреатит вне обострения. Мочекаменная болезнь. Ангиомиолипома правой почки.
10. Исход
окончательная причина кризов не выявлена
11. Комментарии автора
Данный клинический случай не является завершенным, прошу коллег подсказать, что еще можно включить в круг диффдиагноза. Диагноз блуждающей почки представляется мне наиболее вероятным, однако эти эпизоды гипогликемии похоже, можно объяснить вагоинсулярными кризами? какой анализ для исключения карциноидного синдрома провести еще?
Тема: Артериальная гипертензия (Прочитано 590 раз)
Сентября 09, 2024, 03:30:33 pm
