1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 25 лет
Дата поступления: 2014-02-01
Жалобы при поступлении: на эпизоды повышения АД до до 160и 100 мм рт.ст., головные боли
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
С 16 лет отмечает повышение АД до 170 и 100 мм рт. ст. До недавнего времени жил в деревне Липецкой области, при неоднократном обращении к врачу по месту жительства ставился диагноз "вегетососудистая дистония по гипертоническому типу", ничего, кроме анализов крови, не выполнялось. В местной амбулатории нет аппаратуры, а в больницы не обращался. До 21-летия регулярно принимал слабо-алкогольные напитки, часто эпизоды подъема АД были связаны с этим. Обратился для обследования и лечения.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Рос и развивался нормально. Работает курьером. Курение с 15 лет по пачке в день, злоупотребление слабо-алкогольными напитками (пиво, коктейли) с 15 до 21 года. В настоящий момент злоупотребление алкоголем отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски, умеренно влажные
Лимфатическая система: без патологии
Пульс: 80 уд. в мин.
АД: 150/100 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 17 в мин.
Органы дыхания: дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие хрипы
Язык: влажный, не обложен
Живот: вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: —
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК
гемоглобин –153.2 г/л, эритроциты 4.907 х10¹²/л, ЦП – 0.93, лейкоциты – 3.70 х109/л, нейтрофилы – 49.32%, лимфоциты – 38.76%, моноциты – 8.30%, эозинофилы – 3.23 %, базофилы – 0.39%, тромбоциты –196.6 х109/л, СОЭ - 5 мм/ч, HCT –43.92 %,MCV - 89.5fL, MCH - 31.23 pg, MCHC – 34,89 g/dL.
Название исследования: БАК
натрий – 141.1 ммоль/л, калий – 4.75 ммоль/л, АЛТ – 34 ед/л, АСТ – 36 ед/л , амилаза – 139 ед/л, общий белок – 7.7 г/дл, альбумин – 4.5 г/дл, глюкоза – 75 мг/дл, билирубин общий – 1.5 мг/дл, о.холестерин – 143 мг/дл, железо – 170 мкг/дл.
Название исследования: Гормоны щитовидной железы
ТТГ – 0.8 мкМЕ/мл (0.4-4), Т4 – 15.3 пмоль/л (11.5-23.2), Анти-ТПО – 41 МЕ/мл (0-60)
Название исследования: ОАМ
рн-5.5, уд. вес – 1012, белок, ацетон - нет, сахар- нет , уробилин норма, лейкоциты – 001 в п/зр, эритроциты- ед в п/з, оксалаты- немного, бактерии, слизь – умеренное кол-во.
Название исследования: УЗИ Брюшной полости
Диффузные изменения печени. Выраженная деформация желчного пузыря. Выраженные диффузные изменения поджелудочной железы. Единственная левая почка, расположенная в малом тазу.
Название исследования: ЭХО КГ
Камеры сердца не расширены. Пролапс митрального клапана. Митральная регургитация 1 ст. Систолическая и диастолическая функции ЛЖ удовлетворительные.
7. Предварительный диагноз
Артериальная гипертензия 2 ст.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Открытием для пациента и лечащего врача стало наличие одной почки, ранее устанавливаемый диагноз ВСД не предполагал какого-либо лечения. С учетом ускоренной ЧСС назначены бета блокаторы в минимальных дозировках, рекомендован полный отказ от алкоголя и курения. Находка поразила больного, что признался в регулярном продолжении употребления алкогольных напитков в выходные дни.
9. Заключительный диагноз
Артериальная гипертензия 2 ст. Единственная (левая) почка, расположенная в малом тазу.
10. Исход
Через две недели после отказа от алкоголя и минимизации курения АД 130\80 мм рт.ст. стабильно.
11. Комментарии автора
Указанный случай еще раз компромитирует диагноз "вегетососудистая дистония по гипертоническому типу" и призывает к тщательному обследованию больных. Интересно, что повышение АД в 16 лет у пациента выявлено случайно, когда для матери покупал тонометр, попробовал измерить АД себе, головные боли стали беспокоить через 3 года.
Тема: Артериальная гипертензия 2 степени (Прочитано 758 раз)
Сентября 09, 2024, 03:56:36 pm
