Цитомегаловирусная инфекция у беременных лечение, отзывы

[BrabUss]

Ко мне на прием пришла пациентка с целью встать на учет по беременности. В день приема на учет при просмотре первичного обследования я обнаружил в TORCH-комплексе положительный Jg M по цитомегаловирусной инфекции правда без ОП (оптической плотности), пациентку направил к инфекционисту, вчера пришла с заключением инфекциониста с рекомендацией сдать ПЦР на ЦМВ, и повторная консультация инфекциониста. Как вы считаете, не лучше ли было сдать на авидность по ЦМВ. Я ей честно говоря рекомендовал не рисковать, а беременность желанная, срок на сегодня около 8 недель.

[Ладушка]

Добрый день. Все осложняется в том случае , если срок больше 12 нед, так как в этом случае при любом результате теста на авидность - будь то высокий индекс, или, чего хуже, низкий - мы не сможем предположить срок инфицирования. Если у женщины срок беременности до 12 недель (в данном случае - 8 недель), и она имеет высокий индекс авидности ЦМВ IgG, то мы можем утверждать, что первичная инфекция не произошла на фоне беременности, а была до ее наступления. Следовательно, опасность для плода от ЦМВ минимальная. Может быть только реактивация ЦМВ, с минимальным риском для плода. А ПЦР диагностика, полностью с Вами согласна, в данном случае ситуацию не разъяснит.

[BrabUss]

Спасибо за консультацию. Так и сделаю. Но чисто по человечески не стал бы рисковать...

[Ладушка]

А ЦМВ входит в перечень прерывания беременности по мед. показаниям? Мне кажется, в институте что-то об этом говорили.
Вот только сегодня обратилась ко мне женщина. Из анамнеза - беременностей - 2, роды - 1. На 7-8 нед. первой беременности произошел самопроизвольный выкидыш. При этом у пациентки определялись высокие титры Ig M к цитомегаловирусу. Авидность к ЦМВ не оценивалась.Вторая беременность также протекала с определенными трудностями. У ребенка при рождении - ЦМВ. После этого пациентка с ребенком регулярно посещают инфекциониста, но лечение так ни разу и не проводилось. Все это время определяются Ig G (что и понятно). Встает вопрос, не требуется ли профилактическое лечение, например, на время планирования беременности?

[BrabUss]

Вот этого я и боюсь... Авидность у моей пациентки пришла с высокими титрами, но я ее направил на перинатальный консилиум, потому что лучше ответственность разделить. В данном случае с инфекционистами. Хотя по литературе риск низкий, но он есть... Я понимаю фармкомпании которые пишут, что какой-то препарат не рекомендуется для беременных или он не испытан. Поэтому в частном порядке никто из гинекологов испытания на беременных проводить не будет, а рекомендации ВОЗ наверное так и останутся рекомендациями...

[Ладушка]

В Москве проходил очень интересный форум "Шейка матки и вульвовагинальные болезни". В первый день как раз очень кстати достаточно подробно остановились на ЦМВ. Я все подробно записывала вслед за докладчиками))) Итак, в 40% случае инфицирования женщин ЦМВ вирус передается плоду. Лабораторная диагностика обязательно должна включать исследование иммуноглобулинов G, M и авидность. Индекс авидности в норме от 40% и выше. Если, к примеру, у женщины индекс 80-90%, обнаружены Ig G и M, то инфицирование произошло в прошлом и не опасно. Если индекс до 30% - то инфекция первичная. При этом препаратов для лечения не существует. В плане дальнейшей диагностики- амниоцентез, кордоцентез лучше после 20 нед. Вот что думает по этому поводу профессор Савичева А.М. из Санкт- Петербурга.

[BrabUss]

Спасибо. Знаю про этот форум, не судьба на него было попасть, а в инет они его не выкладывают? Буду очень признателен если Вы его осветите.

[Ладушка]

Нет, к сожалению в интернете не выкладывают. Могу Вам дать ссылочку на сообщество в контакте, которое тесно связано с деятельностью Радзинского В.Е. Там можно будет выяснить вопрос, как подписаться на их бесплатную рассылку. Дело в том, что на каждой конференции (в Москве точно), представители этого журнала опрашивают гостей о желании получать по почте бесплатные брошюры. Чаще всего они содержат выдержки из проведенных форумов и конференций. Достаточно удобно, если кто-то не смог попасть на подобное мероприятие. Например был день посвященный папилломавирусной инфекции. Думаю, что основные моменты скоро выложу для ознакомления, если кому-то это интересно.

[Доктор911]

Спасибо за консультацию. Так и сделаю. Но чисто по человечески не стал бы рисковать...

Может все таки рискнуть? Ведь речь все таки идет о жизни человека. Предупредите маму о возможных последствиях, но не "давите" на нее.

[SrS]

Беременность сопровождается физиологическим иммунодефицитом и неудивительно, что активируются вирусы герпетической группы. Возможность осложнений меньше десятой доли процента если это реактивация, а не первичное инфицирование. Поэтому стоит только в динамике определить уровень IgM и авидность IgG (желательно в той же лаборатории).

[Ctick]

BrabUss:
давность инфицирования можно установить в определенных временных пределах по авидности, в некоторых случаях по нарастанию титров антител IgG. ПЦР из крови или из ЦК в данном случае не поможет. Риск инфицирования ребенка при первичной инфекции составляет 50%, при реактивации или хронической инфекции -1%. Однако инфицирование в ранние сроки приводит как правило к гибели плода, поэтому маловероятно что здесь есть инфицирование вследствие первичной инфекции. В ряде случаев разобраться поможет лабораторный анамнез - может быть раньше женщине делали анализы на ЦМВ.

Беременность сопровождается физиологическим иммунодефицитом и неудивительно, что активируются вирусы герпетической группы.

Не согласен. Полно иммунодефицитов без беременности, просто при беременности появляется уязвимый субстрат для вируса – плод. Вспомни Пастера "Микроб - ничто, субстрат - все".

Встает вопрос, не требуется ли профилактическое лечение, например, на время планирования беременности?

Ответ в том, что нужно восстанавливать иммунитет женщины и готовить её к беременности заранее.

[SrS]

 Позвольте напомнить, что плод является наполовину антигеном и если бы не физиологическая иммуносупрессия и иммунологическая "привилегированность", развитие беременности было бы невозможно.

[Ctick]

У нас в кишечнике больше бактериальных клеток, чем клеток в организме и нет борьбы с ними - выходит мы в постоянной иммуносупрессии?

[Ладушка]

Ctick, так как по поводу восстановления иммунитета сейчас много разногласий, я не стала затрагивать эту тему. Но раз уже зашел разговор, то посоветуйте, каким образом можно правильно оценить иммунный статус женщины и на что ориентироваться при решении вопроса о необходимости проведение иммунотерапии перед планированием беременности. Также волнует вопрос того, что многие препараты для иммунокорреции показаны лишь с 14 нед. беременности, а в том случае, если женщина планирует беременность и получает данную терапию, велика вероятность наступления беременности на фоне проводимой терапии. И еще вопросик по поводу нарастания Ig G? Как часто следует оценивать этот показатель для правильного определения их нарастания? Спасибо.

[SrS]

Позвольте напомнить, что плод является наполовину антигеном и если бы не физиологическая иммуносупрессия и иммунологическая "привилегированность", развитие беременности было бы невозможно.

Прочитайте пожалуйста про структуру MALT системы и станет понятно почему иммунная система не тратит себя на "котлеты из кенгуру" (с)

[Firm_ice]

Если есть антиген, должны вырабатываться антитела. Какие антитела на плод находят у беременных при нормальном развитии беременности?

[Ctick]

У меня есть некоторый опыт оценки иммунного статуса по ЭЛИП-комплексу - комплексная оценка содержания ряда эмбриотропных аутоантител, подход к иммунокорекции перед беременностью вопрос комплексный включающий в себя исключение иммуносупрессирующих факторов (фитес, солярий), полноценное питание (рекомендую включить молоки лососёвых), общеоздоровляющие процедуры, для исключения иммуносупрессирующего действия герпесвирусов - ацикловир. Это базовые подходы. Дальше специфические воздействующие на иммунную систему препараты вплоть до иммуноглобулинов.
По нарастанию IgG подход классический - рост в 4 раза за 2-3 недели, но здесь надо договориться с лабораторией - либо применять количественные методы либо проводить постановку вместе с разведениями.

[er]

А почему вы не рассматриваете иммуноблот? При наших социальных условиях женщины репродуктивного возраста до 80-90% инфицированы ЦМВ - инфекцией.
И имеют достаточный набор антител для защиты плода, исключая случаи тяжёлой иммуносупрессии в результате химииотерапии, ВИЧ- инфекции ит.п. Сколько угодно встречала здоровых новорожденных от матерей с подобной вашей ситуацией и детей с различными пороками развития и с отрицательными результатами на ВУИ.

[Сафронова]

Если оторваться от научных рассуждений и ближе к практике, то для терапевтов заболевшие беременные - это еще та головная боль и не только потому, что лечить нечем, а потому, что выздоравливают беременные сложнее. И на восстановление после родов требуется какое-то время (далеко ходить не надо, я до беременности вообще не болела - и туберкулезники в отделении с открытой формой лежали, и на приеме подрабатывала - маску вообще не надевала (на разве что очень редко), ребенку 1,5 года - на меня только дунь сейчас, никто не болеет, одна я).

[Ладушка]

Раз уж зашла тема о сложностях лечения беременных, хотела поинтересоваться. По поводу того же герпеса, только уже не ЦМВ, а генитального герпеса. Конечно, это наша прерогатива, но все же... Замечали ли Вы взаимосвязь между повышенной заболеваемостью ОРВИ беременных именно с генитальным герпесом на практике? И каков Ваш подход к лечению данных больных при помощи противовирусных средств. Ведь обострение герпеса во время беременности требует назначения терапии гинекологом. Так может быть, если это происходит на фоне ОРВИ за счет снижения иммунитета мы можем убить сразу двух зайцев, выбрав правильный подход в лечении?

[Сафронова]

Такое впечатление не сложилось (именно по генит. герпесу), чаще приходится сталкиваться с проявлениями впч (кондиломы грибовидные, остроконечне) впервые или рецидив, и очень-очень часто в послеродовый период - бородавки; из препаратов "мы" лечим орви симптоматически, геникологи назначают свое - чаще приходилось видеть эпиген-интим, виферон свечи, хирургическое удаление (лазер, электрокоаг.). Я не могу Вам точно сказать, что с впч или генит герпесом женщины чаще болеют орви, здесь нужно прицельно считать; можно посмотреть по базе беременных в частной клинике, где электронные истории болезни, но это гинеколог должен смотреть, особенно если женщина наблюдалась и до беременности. В плане терапии орви - противовирусные препараты вообще не назначаем, если все развивается без особенностей, ограничиваемся симптоматической терапией - полоскание, орошение полости носа (все щадящее, никакой химии), максимум - парацетамол; ждем очередного прихода - продляем больничный, если все без перемен - продолжаем назначенное, что-то корригируем (по-ситуации), дальше два исхоода- иди выздоровление или присоединение бактериальной инфекции, где противовирусные уже не требуются. Бывали разные случаи, я повторюсь, выписанные беременные - это всегда глубокий выдох для терапевта.
Я себе иммунную систему беременных представляю в виде "дремлющего солдата с ружьем", вроде и активность снижена, но в тоже время, когда есть необходимость- очнется, "постреляет" кого надо и опять на боковую. в этом наверное и есть иммунологический парадокс.

[Rff]

Тут был вопрос по поводу эпидемии среди беременных, так если хотите знать, то в некотором смысле - ДА! Дело в том, что беременность является провокатором инфекций в т.ч и цитомегалии. Вот и получается, женщина - здорова, а при беременности - имеем репликацию вируса Именно мониторинг репликативной активности вируса имеет смысл делать - плазма, моча, слюна, слеза. Чем выше G, тем меньше вероятность репликативной активности. Авидность - бессмысленный анализ.

[Ctick]

Сафронова, совершенно с вами согласен по поводу лечения и восстановления после родов и кормления, конечно во время беременности имеет место повышенная нагрузка на организм и в каких-то случаях будет иммуносупрессия, у людей повышенные нагрузки на организм (фитнес, спорт, работа) тоже могут привести к иммуносупрессии. Возникновение и степень иммуносупрессии наверное зависят от резервов организма, питания и пр.
Rff, в некотором смысле "эпидемии среди беременных" являются следствием их массового лабораторного обследования на инфекции.
Репликация вируса в моче, слюне это нередкое явление, имеющее важное эпидемическое значение. ЦМВИ наряду с инфекционным мононуклеозом нередко называют "болезнью поцелуев". Едва ли это имеет большое клиническое значения в акушерстве. Количество вируса в плазме - важный показатель, но как правило высокие цифры вирусной нагрузки, как и авидность могут говорить об острой инфекции которую надо лечить при беременности.
Я бы хотел обратить внимание на важность профилактики ЦМВИ для акушеровгинекологов. Как Вы проводите профилактику?

[Rff]

Лично я и мои коллеги профилактику ЦМВ не проводят. У нас есть масса других инфекций, которыми можно заразиться. А ЦМВ действительно имеет большое значение в акушерстве. Даже минимальная репликативная активность вне беременности приводит к тому, что в период беременности она очень даже активизируется, причём прямо пропорционально сроку беременности. Поэтому и имеем серию выкидышей в одном сроке. Причина этому прогестерон. В конце 80-х американцы предлагали использовать введение прогестерона вне беременности, для того, чтобы выявить женщин с репликативной активностью вирусов. Кстати, краснуха ЕВV, герпес и т.д. не исключение.

[Жунель]

Лечение ЦМВ инфекции при беременности
подскажите пожалуйста, как стоит вести беременность у женщины с ЦМВ-инфекцией? Инфекция выявлена 5 лет назад на проф.осмотре. Беременность первая, желанная. титр Ig G не повышается от последних анализов до беременности. Принимает только витамины для беременных. На учет к нам перевелась из другой ЖК. В настоящее время беременность 16 нед. 1 УЗИ - норма. Результата скрининга еще не видела. Спасибо за ответ.

[Зозулина]

Наличие антител IgG к ЦМВ в сыворотке крови беременной не являются основание для лечения. Пациентка инфицирована ЦМВ, как и большинство взрослого населения России и всего мира.

[Luli]

Жунель, Вы не описали никакой ЦМВ инфекции у беременной. Вы же не будете пожизненно лечить сифилис у беременных, поскольку у них антитела будут ловиться всю жизнь? Или будете?

[Жунель]

Это все понятно! просто женщина уверяет, что по первому месту 2учета" по беременности, консультирована инфекционистом, которым было рекомендовано провести лечение. Поэтому меня это немного смутило. спасибо большое за ответ.

[Пшеничка]

Пожизненно у беременных сифилис, видимо, не лечат, поскольку беременность -это не пожизненное состояние. А что, профилактическое лечение беременных, переболевших сифилисом, уже отменили? Даешь врожденный сифилис? Как-то некорректно сравнивать сифилис и ЦМВ.

[Luli]

Очень даже корректно - просто внимательнее читайте. После сифилиса (леченного) антитела G болтаются всю жизнь - не отмыться. После ЦМВ инфекции точно такие же антитела G в крови будут. Так вот в Татьяна Николаевна и спрашивает, нужно лечить или нет эти антитела? Я и написал - женщину с антителами G к сифилису ведь не будем всю жизнь лечить? Так почему IgG к ЦМВ лечить нужно?

[FqCC]

Понятно, что IgG к ЦМВ лечить не нужно, это же хорошо, что у женщины есть иммунитет к ЦМВ, тем самым риск внутриутробной инфекции стремится к нулю. Некорректность сравнения в том, что сифилис не дает иммунитета, и определение в крови беременной антител к сифилису - это показание к проведению курса профилактического лечения беременной женщине с целью профилактики врожденного сифилиса у плода. Женщину вне беременности мы, естественно, не будем пожизненно лечить от антител).
Интересно, почему некоторые считают что надо лечить IgG к ЦМВ.

[Sofron]

ЦМВ относится к группе герпесвирусов, проникая через плаценту, может вызывать у плода поражение печени, почек, ЦНС, даже слепоту и глухоту. Кстати, ДЦП у плода-это тоже действие ЦМВ. Обострение цитомегаловирусной инфекции у беременных протекает по типу ОРЗ. То есть если у беременной мы находим хотя бы Ig G и частые простуды, то
можем предположить обострение ЦМВ-инфекции и лечить беременную.
Но как быть, если обострение протекает скрыто? Около 90% людей носят ЦМВ и как быть с ними? Лечить всех? Для обострения характерно появление в крови Ig М, о чём тут уже писалось. Но они держатся в крови всего около 2 недель, во время обострения. Так что же, брать кровь на них каждые 2 недели? Это довольно дорого да и смысла нет. Киевская академия последипломного образования предлагает такой алгоритм. Женщина обследуется на инфекции до беременности, можно просто на Ig G-показатели хронического процесса. В случае нахождения этих антител ЦМВ или герпеса женщина и муж проходят профлечение противовирусными препаратами, я назначаю энгистол и виферон. То есть мы вызываем светлый промежуток, ремиссию, во время которого женщина беременеет. Повторный курс в 22-26 нед, при появлении признаков обострения инфекции-сразу же. Вёл свою статистику, у пролеченных женщин, даже без признаков обострения инфекции, протекают лучше роды и дети здоровее. Даже родовые травмы дети из пролеченной группы переносили легче, чем не леченные.
Ну вот так вот, вкратце.

[Мартов]

Обнаружены антитела к цитомегаловирусу класса м ,ни каких клинических проявлений нет, беременность 3 недели, вопрос лечить или не лечить.

[Celina]

Возможно женщина стала готовиться к беременности, но оказалось, что она уже беременна... )) Мне кажется, что М все таки желательно полечить..... хотя все вопросы лучше адресовать к акушерам-гинекологам.

[Столичная]

а чем пролечить?

[Celina]

Противовирусными препаратами.
Я не утверждаю, что женщина чудесным образом исцелится, но возможно перевести инфекцию в "спящую" фазу. Лично мне рожать с ЦМВ инфекцией в активной фазе было бы страшновато......
Буквально сейчас очень громкое дело по поводу смерти ребенка. Причина смерти - сердечная недостаточность вследствие генерализованной формы ЦМВ инфекции. Мать гражданка ближнего востока, не обследование, на учете в ЖК не состояла. Получили то, что получили........

[Столичная]

А какие противовирусные эффективны при ЦМВИ?

[Celina]

А вы интересуетесь потому что желаете поделиться какой-то информацией, известный только вам, или есть желание выяснить уровень моих знаний?
Хотя и не доказана эффективность применения препаратов интерферонового ряда, но все же Виферон частенько вижу в назначениях инфекционистов НИИДИ, деткам с Ig M к ЦМВ. А вообще по рекомендациям Ганцикловир и Валганцикловир. Естественно решение вопроса о необходимости лечения и выбор препаратов всегда возлагаю на инфекционистов.

[Maslova]

Лечить цитомегаловирус невозможно, тем более у беременной. Носители 90% населения. Надо наблюдать за течением беременности и лучше не пускать в самостоятельные роды. Чаще всего заражение плода бывает после прохождения через родовые пути, хотя описывают и внутриутробное заражение. Кто-то будет кидать тапками - мол надо всегда рожать самим, но если перед родами в мазке вирус будет найден (по данным ПЦР) , лучше здоровьем ребенка не рисковать.

[Зинаида43]

Ну например ребенок не инфицировался внутриутробно (примем как факт). И сделали КС (опять же- нет передачи в родах). А дальше? Дальше-то что? Отстранить маму от ухода?

[Maslova]

Нет маму не надо отстранять. Этот вирусЦМВ ребенок все равно может получить. В послеродовом периоде не описано случае заражения, опасного для ребенка. Только внутриутробное инфицирование (крайне редко при острой форме активности вируса у мамы) и при прохождении через родовые пути. Единственное, надо помнить, что вирус ЦМВ живет в слюнных железах. Лучше мамочке не облизывать соски для младенца.

[Sheremetiev]

Инфицирование ЦМВ на ранних сроках беременности
Консультация инфекциониста для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности и определения ведения тактики пациента
Сдать ЦМВ ПЦР
Определение авидности антител и т п

[Наташина]

Выяснить пвидность IgG. Возможно, это обострение хронической инфекции.

[Мечникова]

скажите, а если при сдаче в 12 недель определили IgM, ответ пришел и узнала я в 18 недель, на след день в платной лаборатории сдала ПЦР крови на ДНК ЦМВ и ответ - не обнаружен. УЗИ в 20 недель без патологии со стороны плода. Следует ли мне паниковать дальше? Третья беременность, кажется в прошлые были IgG, но точно уже не помню. А вообще возможно, чтоб при выявлении IgM ПЦР была отрицательной? Или ошибка одной из лабораторий? Спасибо!

[Наташина]

Если антитела были раньше, паниковать не нужно!

[Лекк]

Беременность 3 недели!? Какая точность, а если серьёзно, то какой срок по аменорее? Иммуноглобулины М это острая фаза ЦМВИ, беременность прервать однозначно, затем доообследоваться, может инфекционисты что- то новое скажут, но беременность от греха подальше, прервите.

[Ctdsq]

anti IgM CMV не всегда показатель первичной инфекции. Здесь важно оценить IgG через 4 недели. Если рост в 4 раза и больше нормы, можно думать о первичной ЦМВИ. Но даже в этом случае только в четверти случаев могут у ребёнка развиваться аномалии. Поэтому решение принимать о прерывании или же вынашивании беременности должна только женщина. Задача врача её проинформировать и сделать отметку в карточке. Надёжный метод диагностики ДНК ЦМВ ПЦР.

[Силова]

Прервать.... С какой легкостью сказано. А в следующую беременность может быть аналогичная ситуация. А будет ли следующая беременность? Я согласна, что наша задача проинформировать женщину. А решает только она, и не зависимо от ее решения как можно скорее начать лечение. Иммуноглобулином Цитотек и проводить противогерпетическую терапию Валацикловиром. Обязательно взять мазок из цервикального канала, из зева на ЦМВ методом ПИФ и ПЦР. Контроль Ig M,G в динамике.

[Elena32]

Зачем сразу прерывать? Цмв не так опасен для плода как вирус краснухи.Внутриутробного заражения может и не быть.Нужно мониторить антитела.

[Мишель]

"Лечение и профилактика тяжёлого течения врождённых вирусных инфекций": "...если противовирусный эффект метаболической терапии отсутствует, женщине необходимо перед зачатием или в самом начале беременности проведение курса высокоочищенного иммуноглобулина для внутривенного введения в дозе 25 мл 3-х кратно с перерывом 1-2 дня." Моему ребёнку эта статья в итоге жизнь спасла. И 2 курса иммуноглобулина за беременность.

[Elen111]

Я не инфекционист, но вопрос этот изучила досконально, т.к. у самой во время беременности была подобная ситуация. Если авидность высокая и нарастания IgG в динамике нет, а также нет клиники острой ЦМВИ у беременной, значит надо успокоиться и вынашивать беременность. Риск внутриутробного заражения плода в этом случае, конечно, есть, но он очень мал... настолько мал, что сравним с риском любой другой патологии при любой другой беременности (это к слову о прерывании... не факт, что при следующей беременности, если она еще и наступит, рисков для плода будет меньше).

[Tioshi]

Добрый день. Теме почти год, но может кто-то ответит...
Беременность 32 недели, в крови igg и igm обнаружены, днк в плазме и соскобе нет. В прошлую беременность тоже были G и М, по авидность определили что не первичное заражение, но капали иммуноглобулин (сама купила и просила прокапать). Сейчас нужно ли это делать(иммуноглобулин)? У нас врачи плохо в этом разбираются и пугают всеми возможными плохими исходами....в каком случае есть опасность для плода? Что можно предпринять для разрешения ситуации и понимания дальнейших действий? Спасибо всем кто ответит.

[Шерлок]

Проколоть Аллокин-альфа перед беременность нужно было. После желания обзавестись детьми столько информации изучено о герпес и последствиях во время беременности, что мы бежали на прегравидарную подготовку "пятки сверкали".

[xelvan]

--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите
--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите--->Вы не можете просматривать ссылки. Зарегистрируйтесь или Войдите